纵观该例患者出现转移后的治疗过程，有多处需要抉择的关键点，准确的判断和医患的信任，为这位患者带来了良好的疗效。需要补充的病史有两点：

1、该例患者在2016年转移以后LDH始终在正常高限，患者没有明显的相关临床症状；

2、2017年5月初，使用PD-1单抗4个月的时候，腹盆增强CT发现胃旁新发一个14 mm × 10 mm的淋巴结，临床不完全除外转移。

实际上，这例患者几乎包含了当下所有晚期黑色素瘤患者在免疫治疗中的难点、疑点和热点，比如：

1. 一线化疗进展后选用什么治疗？

2. BRAF突变患者选靶向还是免疫？

3. BRAF + c-kit双突变的患者选靶向还是免疫？

4. 二线PD-1单抗免疫治疗中出现肿瘤增大，如何判断真性进展还是假性进展？

5. 如果PD-1耐药后续如何选择治疗？

在黑色素瘤学界，在肺癌领域中被高度肯定的PD-L1检测并没有得到公认，大部分靠临床指标来判断是否免疫治疗的优势人群，比如LDH正常，ECOG评分0分，无肝转移，转移病灶小于3个，BRAF突变患者中缓慢进展（且符合前面临床指标）的可能都是免疫治疗的获益者，接受一线或者二线免疫治疗都可能获益，该例患者就具备这些临床特点。c-kit突变患者对于免疫治疗是否敏感，目前尚无循证医学证据，该例患者是非常好的案例。

如何判断假性进展和真性进展，是使用PD-1单抗的一大难点。据我科前期的临床研究数据，真正的假性进展比例非常少（1% ~ 2%），多数患者会呈现病灶增大（未达PD）然后缩小的情况，在淋巴结转移的患者中更为常见。该例患者在使用PD-1单抗后第一次评效靶病灶增大30%（并未翻倍，主要表现为皮下转移增大，肺部病灶稳定），但该例患者LDH仍在正常范围，没有明显症状，体能状况良好，因此我们依然让患者继续使用PD-1单抗；第二次评效时皮下转移灶继续增大，新发胃旁淋巴结，但肺部病灶已开始缩小，患者临床症状及临床指标都正常，这时候建议让患者继续使用PD-1单抗是有风险的，所幸的是患者的信任和决心也起到了关键性作用，终于在第三次评效也就是患者使用半年PD-1单抗后出现了全部肿瘤的缩小，这例患者共使用PD-1单抗2年，于2019年1月停药，到最近的2019年7月的随访，患者保持了几乎CR的状态。

如果这例患者再次出现病情进展，再次PD-1单抗的尝试无疑是首选；其次还可以考虑一些新的临床研究，针对PD-1耐药的研究；再次穿刺对基因状态进行检测，后续靶向药物都可以考虑选择。

总之，每个病例都是一本活的教科书，仔细研读，深入思考，会让我们总结经验教训，精进专业，让患者获益。