陈文明

教授

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任
首都医科大学血液病学系主任
北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任
国际骨髓瘤工作组顾问及中国多发性骨髓瘤工作组专家

多发性骨髓瘤（MM）的诊断标准在2014年已经进行修订，将超高危组SMM患者（即2年内疾病进展风险为70%~80％以上）重新归类为需要治疗的活动性骨髓瘤。并且，这类患者需要根据当前的危险分层模型重新进行危险度评估。 

这是一项针对SMM患者的多中心回顾性研究，通过纳入2004年1月1日之后被确诊、并且在6个月内未出现疾病进展的冒烟性骨髓瘤（SMM）患者进行回顾性分析，旨在建立新的SMM危险分层模型。该研究的中位随访时间≥1年，通过各种临床或实验室因素来评估及预测SMM患者在2年内发生疾病进展的风险，并针对每个因素进行单变量Cox回归分析，对于p值≤0.25的因素，使用约登指数（Youden index）确定其最佳截点值。此外，二元变量则通过多变量Cox模型及逐步回归法（step-wise regression）来明确其是否具有显著相关性（F-检验）。

截至目前，该研究共纳入2004例患者（年龄为26~93岁，女性占51％），结果显示：①与SMM疾病进展存在独立相关性的因素分别包括（括号内为最佳截点值）：血清M蛋白水平（2g/dL）、受累/未受累的血清游离轻链比值（20）、骨髓浆细胞比例（20％）；②应用风险因素将SMM患者危险分层分为3类：低危—（无危险因素）、中危—（1个危险因素）和高危—（≥2个危险因素）；③以往被视为高风险因素的Bence Jones蛋白尿（≥500mg/24小时）与严重免疫麻痹（未累及的免疫球蛋白水平降低50％）在单变量Cox分析中均有显著相关性，但通过逐步回归法（step-wise regression）分析时，却并无显著相关性；④与低危组SMM患者相比，中高危组SMM患者进展为活动性多发性骨髓瘤的风险明显更高（详见表1），此外需要指出的是，在高危组中，风险因素为2个或3个的SMM患者在疾病进展风险上无明显分离，故而未针对其进行再分组。

表1  冒烟性骨髓瘤（SMM）危险分层模型

该研究建立了一项针对于冒烟性骨髓瘤（SMM）患者的新危险分层模型，并且修订了以往使用的截点值（依次修订为20/2/20），而这些参数可在临床上广泛应用。

冒烟性骨髓瘤（SMM）按照是否有危险因素分为低危、高危及超高危三个层面。具有超高危因素（骨髓克隆性浆细胞比例³60%，血清FLC比³100，MRI发现>1处骨病变）的SMM 2年进展为症状性骨髓瘤的概率超过80%，故将其定义为活动性骨髓瘤，按照症状性骨髓瘤治疗。

而对于高危SMM，是近几年讨论的热点。发现高危SMM，有助于将SMM更好地区分开来，对于高危患者需要临床更密切随访。以抗CD38抗体为代表的新药时代，可以使骨髓瘤获得更深层次的缓解（10^-6），如果应用于高危SMM的治疗，可能更好地控制或者治愈本病。因此有效识别高危SMM非常有意义。

高危SMM通常定义为：骨髓克隆性浆细胞³10%，伴有以下一个或多个指标：血清M蛋白³30g/L、IgA亚型、2个非受累Ig下降超过25%、血清FLC比³8且<100、M蛋白快速增加、骨髓浆细胞50-60%、异常浆细胞占总浆细胞比例³95%、伴有t(4；14)或19p-或1q扩增、循环浆细胞比例增加、MRI骨弥散异常或发现1处骨病变、PET-CT发现局限性高代谢但是没有骨病变，等等10余个指标。尽管有这些指标异常提示患者为高危，但是不同异常的预后价值不清楚，伴有多个异常的预后价值更不清楚。

本届ASCO会议上San Miguel领衔的对全球2004例患者的回顾性分析，发现：血清M蛋白水平（≥2g / dL）、受累/未受累的血清游离轻链比值（≥20）、骨髓浆细胞比例（≥20％）为SMM独立预后指标。利用这3个指标可以将SMM分为低危（无危险因素）、中危（1个危险因素）和高危（≥2个危险因素）。根据这3个指标可以对SMM患者更好地分层管理。