2020-10-29
引言
2020年10月16日，美国经导管心血管治疗学年会(TCT 2020)临床研究专场重磅发布了ULTIMATE研究3年随访结果，该研究成果将于《JACC Cardiovascular Intervention》同步发表。ULTIMATE研究3年结果提示，血管内超声(IVUS)指导药物洗脱支架(DES)置入在全患群患者中可以显著降低术后3年的TVF风险。
1、IVUS临床应用背景
IVUS可提供血管内径和病变特征相关的详细解剖学信息，包括内径狭窄程度、病变长度及形态(易损斑块)。这些信息在冠状动脉造影检测中无法精确获得。早期研究表明，IVUS指导下的DES置入可降低支架内再狭窄(ISR)及支架内血栓(ST)发生率。此后，一项荟萃分析中指出，IVUS指导可减少DES置入后主要不良心血管事件(MACE)，主要是可以减少术后的靶血管血运重建(TVR)的需求。然而，对于接受DES植入术的全部受治者(all-comers)而言，IVUS指导对主要不良心血管事件结局的有益影响仍有待研究。
2、ULTIMATE 3年长期随访结果在TCT 重磅发布
ULTIMATE研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，纳入中国8个中心共1448例拟接受冠状动脉介入治疗的受试者，按1:1比例随机分为血管造影指导组和IVUS指导组。研究主要终点：TVF，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死(TV-MI)和临床驱动的靶血管血运重建。在该研究中，IVUS达标的标准定义为：① 术后支架段最小管腔面积(MLA)＞5.0mm2，或＞90%的远端参考血管的管腔面积；② 支架边缘5mm内斑块负荷＜50%；③ 无深达中层且长度超过3mm的边缘夹层。
图(1)受试者流程图
随访1年结果显示1，IVUS指导组患者术后1年TVF发生率为2.9%，明显低于血管造影指导组(5.4%；HR: 0.530；95% CI: 0.312-0.901；p=0.019)(图2)，两组患者1年的心源性死亡、TV-MI和临床驱动的TVR无统计学差异，IVUS优化达标组术后1年的TVF为1.6%，低于IVUS未达标组(4.4%；HR 0.349；95% CI 0.135-0.898；p=0.029)。
图(2)随访1年结果
随访3年结果显示2，IVUS指导组有47例(6.6%)发生TVF，血管造影指导组为76例(10.7%)(p=0.01)(图3)，主要原因为IVUS指导组临床驱动的TVR减少(4.4% vs 6.8%，p=0.05)，IVUS指导组(确定/可能)ST率为0.1%，血管造影指导组为1.1%(p=0.02)。值得注意的是，与未达达到IVUS优化标准组相比，达标患者3年TVF显著降低(4.2% vs 9.1%，p=0.01)。
图(3)随访3年结果
随访1年结果及3年结果均证实，与血管造影指导比较，IVUS指导可降低TVF发生率，且极高的随访率保证了数据结果的可信度。3年长期随访的研究结果在印证了1年随访结果的同时，也证实了在长期随访下，IVUS指导的DES置入可显著减少TVF发生。
3、ULTIMATE研究与既往其他研究比较
总结
最新发布的ULTIMATE研究3年随访结果进一步证实了IVUS指导下介入治疗的持久获益，且在预设的亚组分析中，达到三个IVUS优化标准的患者获益更显著。这一结果也进一步提示广大临床医师，除在临床中应用IVUS外，达到IVUS优化标准可给患者带来更好的中远期预后。希望通过该研究结果的发布，引起行业内医师对IVUS的重视，从而进一步推动腔内影像学指导下的介入术在我国的普及，为更多的患者带来更大的获益。
参考文献
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