医保基金监管条例出台，开启医保制度法制之门，明确的责任和法律后果直击欺诈骗保顽疾
作者Dr.2，Medicool医库公司董事长
2月19日，中国政府网消息，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》，明确了我国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及监管，并自2021年5月1日起施行。长期以来，由于医保领域法制缺失，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，现实中各种违规违法使用医保基金的现象层出不穷，医保基金在一定程度上被一些机构与个人当成了“唐僧肉”，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，违规违法使用造成基金流失。基金监管形势较为严峻。该《条例》是首部医保监管条例。条例明确，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。基金使用监督管理条例的推出可保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。《条例》共计50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面。一是监管主体。医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员；医保基金监管主体除医疗保障行政部门外，还包括与此项工作有关的各部门等。《条例》第九条还特别提出“国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”，为强化具体负责基金使用管理的医疗保障经办机构建设提出了要求。二是各方责任。《条例》明确了各方主要责任：医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作；定点医保机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等；参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。“定点医药机构及其工作人员，应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”《条例》第十八条到二十一条，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。1、在医保基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。2、参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。3、医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。三是监督管理要求。《条例》对医疗保障行政部门在基金监管中的责任和权力做了明确规定：一方面，医疗保障行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式，并根据基金监管需要开展专项检查和部门联合检查；另一方面，在实施监督检查时，明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施，并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。《条例》还对医保基金监督管理中的工作程序、处理要求等做了明确。四是监管重点和处理办法。医保基金使用监管的重点行为和与之对应的惩戒措施是《条例》明确的重要内容。《条例》第三十六条至第四十一条，分别对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的违规违法行为及其惩戒办法做了规定。其中，需依法处理的各类情形，均是各种易发、多发违规违法行为，需要基金使用主体引以为戒；各类情形对应的处理办法，为基金监管方提供了明确的执行依据。
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。医疗保险基金是人民的救命钱，确保基金安全是首要的原则，医疗保险欺诈则是最直接的危害医保基金安全的行为。《条例》的出台，是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，直击我国医保基金使用监管方面存在的顽疾，为未来的医保经办和行政工作指明了方向。一、《条例》正式开启了医保基金管理的法治之门。我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。二是为医保基金使用监管提供了基本遵循。《条例》明确了医保基金使用监管肩负着保障基金安全、促进基金有效使用的双重任务，界定了医保基金使用监管的直接目的是维护公民医疗保障合法权益;同时建构了立体式的监管体系，包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的框架及行为规范，特别是对舆论监督、行业自律与个人诚信给予了高度重视，对监管方式与手段进行了规制，发出的不只是加强医保基金使用监管的明确信号，更是应当履行的法定责任。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体的相互关系及行为进行了规范，这是实施医保制度和维护基金安全的重要组织保障，也为监管部门依法履职提供了具体依据。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果，为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。
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