医微客 - 【讲座】持续葡萄糖监测技术在糖尿病患者居家及病房隔离中的应用

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【讲座】持续葡萄糖监测技术在糖尿病患者居家及病房隔离中的应用

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2022-04-30

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文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(4) : 409-412.

作者：张磊沈赟周健

单位：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科　上海市糖尿病临床医学中心　上海市糖尿病研究所　上海市糖尿病重点实验室

摘要

持续葡萄糖监测技术（CGM）可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点。糖尿病患者在居家隔离期间使用CGM，血糖控制会有所改善。在隔离病房应用CGM可以减少职业暴露的风险。应用CGM对于加强隔离期间患者和临床医师的糖尿病管理有利。

持续葡萄糖监测技术（continuous glucose monitoring，CGM）是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点［1］。目前临床常用的有两种CGM系统，实时CGM和间断扫描式CGM，后者也称按需读取式CGM。CGM系统的一个重要优势是可以将监测获得的血糖数据上传到“云”，将数据保存在远程服务器的数据库中，允许糖尿病患者和管理人员进行查看，支持临床决策。2019年底开始，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全球范围内传播。目前国内外普遍采用保持社交距离、鼓励居家隔离的方式来减少COVID-19的传播，而居家隔离给糖尿病患者带来了就诊困难、生活习惯改变、心理负担增加等问题。隔离期间应用CGM系统进行血糖监测，可以促进医师和患者的共同协作，有助于糖尿病管理，改善血糖控制。

一、CGM技术在居家隔离中的应用

2021年5月发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中指出，密切接触者（密接）应当进行集中隔离医学观察14 d，密接的密接应当进行集中隔离医学观察7 d［2］。当出现一定规模的COVID-19社区传播，会实施疫情防控提级，进行封闭式管理。封闭式管理期间，除在疫情防控、城市运转保障、居民生活密切相关行业工作外，社区居民一般居家隔离不外出。

居家隔离给糖尿病患者的血糖控制带来了种种困难，有研究结果显示，如果糖尿病患者在居家隔离时使用CGM，则血糖控制可能会得到改善。2020年3至5月期间，法国、意大利、西班牙等多个国家采取了居家隔离的抗疫措施。1项法国的观察性研究显示，1 378例1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者在居家隔离期间使用间断扫描式CGM监测血糖，在居家隔离2个月后，平均血糖从隔离前的9.1 mmol/L降至8.7 mmol/L，并且扫描次数增加与血糖控制改善呈正相关［3］。1项意大利的研究分析了207例在居家隔离期间坚持使用CGM的T1DM患者，其中63%使用了间断扫描式CGM，葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）在居家隔离后明显升高，TIR（3.9~10.0 mmol/L）从55.6%升至58.2%，血糖变异系数从35.9%降至34.7%［4］。1项纳入17项研究共3 441例T1DM患者的荟萃分析显示，居家隔离对应用CGM的T1DM患者血糖有轻度改善作用，TIR上升3.1%，血糖>10.0 mmol/L时间减少3.4%，预估糖化血红蛋白值降低0.2%，血糖变异系数也同时降低［5］。居家隔离期间糖尿病患者的血糖改善，被命名为“隔离效应”（lockdown effect），这一效应可能与CGM应用有关。研究显示，使用间断扫描式CGM进行6个月CGM后，T1DM患者的低血糖时间从3.4 h/d减至2.1 h/d，减少了38%［6］。2型糖尿病患者在应用10周的间断扫描式CGM后，糖化血红蛋白较使用之前降低0.8%，比常规血糖监测额外降低了0.5%［7］。除CGM外，居家隔离引起的生活方式改变则可能是“隔离效应”的另一原因。1项在48例居家隔离的T1DM患者中进行的研究显示，使用间断扫描式CGM明显降低了血糖低于3.9 mmol/L的时间和低血糖发生次数，研究者发现低血糖减少的原因一方面是因为居家隔离期间进食了更多零食，另一方面则是由于居家办公使糖尿病患者生活更为规律［8］。1项在43例儿童和青少年T1DM中进行CGM的研究显示，居家隔离期间血糖低于3.9 mmol/L时间明显降低，其原因可能是由于患者父母隔离在家，使儿童和青少年更注意生活方式干预，更容易开展糖尿病自我管理［9］。

二、CGM技术在隔离病房中的应用

《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中指出，医疗机构应将COVID-19患者安置到负压隔离病房，疑似病例应进行单间隔离。在隔离病房住院期间，糖尿病患者的血糖控制十分重要。1项对湖北省19家医院的7 337例确诊COVID-19住院患者进行的回顾性分析显示，血糖控制在3.9~10.0 mmol/L的糖尿病患者死亡率为1.1%，而血糖超过10.0 mmol/L患者死亡率则高达11%。血糖与COVID-19合并糖尿病患者死亡率密切相关［10］。

在隔离病房中应用即时检验（point-of-care testing，POCT）血糖仪监测血糖时，医疗人员需要多次出入隔离病房，存在职业暴露的风险，同时，频繁进行指尖血糖监测也给患者带来痛苦，加重了患者的焦虑情绪，因此，可以在隔离病房中采用CGM来辅助血糖监测。1项研究分析了11例入住纽约医院重症监护室的COVID-19患者，都佩带了间断扫描式CGM，研究收集到493对CGM-POCT值，平均绝对相对误差（mean absolute relative difference，MARD）绝对值为12.6%，Clarke误差栅格分析显示A+B区占98.2%，提示间断扫描式CGM在隔离病房中应用有较好的准确性和安全性［11］。在隔离病房中，也可以使用POCT来校对CGM准确性。方法是在安装探头之后，每小时测量血糖，当CGM与POCT血糖值的MARD值达到设定目标后（通常是<15%），开始应用CGM数据用于临床决策［12］。2021年美国食品药品监督管理局允许在隔离病房中使用CGM进行血糖监测［13］。《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》中指出，在隔离病房中应用CGM可以减少个人防护设备的使用，并且更密切地监视患者，使得医务人员不必仅仅为了测血糖而进入病房，减少职业暴露的风险［14］。

笔者在武汉雷神山医院隔离病房工作时建立了基于间断扫描式CGM和云平台联网系统的隔离病房血糖监测及管理新模式。该模式应用医院版间断扫描式CGM，通过互联网技术建立云平台，整合患者临床数据，进行远程使用，可充分发挥信息化血糖管理高效、快捷、安全的优势，在院内实现多科室合作的管理模式，从而在提高治疗效果的同时降低院内交叉感染的风险。应用间断扫描式CGM管理的COVID-19合并糖尿病患者，其临床不良结局（需要重症监护、机械通气或转变为危重症的复合不良结局）显著低于应用POCT管理的糖尿病患者［15］。对于其中35例CGM结果分析后发现，血糖≥8.9 mmol/L及≤3.9 mmol/L的时间，血糖变异系数与COVID-19合并糖尿病者不良结局显著相关［16］。因此，使用CGM将COVID-19合并糖尿病患者的血糖水平控制在3.9~8.9 mmol/L范围内，并降低血糖波动水平，可能有助于降低其不良结局事件的发生风险。

三、展望

我国COVID-19疫情防控实施“动态清零”策略，在防控过程中可能会碰到“封城”情况。有研究者用电话随访了武汉“封城”期间1 253例糖尿病患者的血糖管理情况，81.9%的患者家中有便携式血糖仪，但有29.5%的患者在隔离期间1次都没有监测过血糖［17］。血糖监测是实现糖尿病个体化管理的基础，使用CGM可以更加全面地评价个体血糖状态，发现隐匿性的高、低血糖情况，对于在隔离期间针对性的生活方式管理和治疗调整大有裨益［18］。值得注意的是，很多疫情防控人员并非糖尿病的专职医护，其对于CGM的了解也并不全面。因此，需要积极推广CGM技术，在掌握好监测适应证和时机的前提下，充分利用CGM优势，最大化地发挥其临床价值，有利于加强隔离期间患者和临床医师对糖尿病的管理效果，改善患者预后。

选择题：

1.在居家隔离期间，应用CGM的T1DM患者，其血糖控制水平将（）。

A.变差

B.维持现状

C.改善

D.随机变化

2.有研究表明，使用CGM将COVID-19合并糖尿病患者的血糖水平控制在哪个范围可以改善临床结局（）。

A.4.0~10.0 mmol/L

B.3.9~8.9 mmol/L

C.6.1~10.0 mmol/L

D.4.0~6.1 mmol/L

3.在隔离病房使用CGM的获益是（）。