导语

国家医保局成立以来，首次发布这一重磅文件。

图源：摄图网

来源 | 赛柏蓝-基层医师公社

作者 | 乐高

近日，国家医保局发布通知，开展2022年医保基金飞行检查，并发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）。  

这是国家医保局成立以来，第一次公开发布飞行检查工作方案。  

飞行检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人；检查时间范围为2020年1月1日以来。  

这意味着今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。  

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国家医保局首次发文，释放重大反腐信号  

《方案》指出，血液透析、高值医用耗材等基金安全的高风险领域都是飞检重点，同时还提出要对违规收费，包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用等进行检查。  

本次检查队伍庞大，由国家医保局会同其他部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，实行组长负责制。  

通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。  

如果发现问题，被检省份的医保局，在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，必须将整改情况以书面形式上报国家医保局。  

这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。  

今年飞行检查的工作方案是革故鼎新，是根据全国最新反腐动态制定设计的。不是单一沿用过去的老办法，在反腐工作上重点更加突出和具体，部门协作方面也更加配合，特别是与中央、地方纪委部门的联动。      

2022年初开始，中央纪委国家监委开始频繁通报医疗反腐。纵观今年中纪委的重磅发文，基层医务人员屡屡见诸报端。  

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年，全国共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，处理参保人员45704人。  

事实上，进入2022年，医疗反腐在中纪委的全面介入下，开始“地毯式”彻查，轻则将腐败小圈子“一锅端”，重则全市上百人均被彻查。  

医疗机构的商业贿赂，不再局限于是医药代表的个人行为。不仅是收款人，所有知情人都有可能被查办。   而这种连带责任，未来涉及医药贿赂的所有人都难辞其咎。  

02

智慧监管下，卫生室、卫生院被紧密捆绑   

《方案》针对定点医疗机构的检查十分详细，包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，分解住院、挂床住院、违规收费、串换项目在内的行为都是督察重点。  

除了乱收费、重复收费、串换项目等常见的骗保行为外，上下级费用监督的乱象也被整治。    

值得关注的是，此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，加强了数据分析，监管愈加严格。而这样的强力监管，或有大批卫生院被波及。  

山东滨州市医保局工作人员李春青表示，目前，绝大多数地方的村卫生室都实施乡村一体化管理，卫生院对辖区的一体化村卫生室人、财、物、药品都是直接管理者，卫生院对村卫生室医疗行为和药品购进都有管理责任。  

最常见的情况，是一些村卫生室虚构药品上传后报销，卫生院在没有发票的情况下审核通过实际上不但是管理失职，可以说是起了帮凶作用，等于共同犯罪。    

另外，按照规定村卫生室实行基本药物制度，一些地方卫生院对村卫生室违规采购非基药的发票也当基药发票予以审核通过，这些行为都相当于共同参与欺诈骗保。  

虚构药品或者非基本药物报销危害不只涉及骗保，还涉及套取一般诊疗费和基药零差率补贴，所以性质严重的会被严厉查处。  

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基层反腐小事大办，重点打击这类行为  

此次飞检将加大对数据分析力度。根据飞检实施方案，增加第三方机构人员负责数据筛查分析等工作。    

一般来说，基层常见的医疗腐败主要是小规模为主。几千元、几万元数额不大，难以引发监管系统预警。  

但从目前趋势来看，以后专家出诊、床位剩余、检查检验等信息将通过移动平台实时更新。这些小规模的腐败将会被“大数据”累积，当一个地区的医保基金历史数据异常、区域对比出现巨大差异，相关部门会迅速找到问题，即便是小腐败也将无处遁形。    

有业内人士认为，基层医疗机构系统相对于大医院更为简单，领导层在各项工作上的干预更为强势。有些基层医疗机构领导，集决策权和话语权于一身，很容易形成个人势力、小圈子，把财政大权牢牢握在自己手里搞“一言堂”。  

《方案》的出现，就是要把医保基金检查系统化，防止有人蓄意破坏规矩。以往管过各地医保飞检各自为伍，在大方向上内容统一，具体细节则各不相同。而《方案》为以后全国的医保检查指明方向，胆敢和《方案》对着干的掌事者，再也不能钻医保的空子了。  

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