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COVID-19肺炎和肺癌:放射检查所面临的诊断挑战

临床研究

2023-01-19      

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新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大流行是21世纪最严重的突发卫生事件,已经垄断了全球卫生系统的经济和人力资源。癌症患者一直是卫生系统COVID-19优先管理的对象,有证据表明,较晚的诊断导致患者预后不良和较晚的治疗。肺癌是COVID-19患者最常见的肿瘤组织学类型,CT作为一种无创性影像学检查技术,有助于COVID-19与肺癌的重叠和鉴别诊断,放射科医师发挥着关键作用。

随着政策放开与相关放射学检查量的日益增加,寻找新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的典型分期进展和HRTC的典型影像学特征至关重要。小编将通过本文带领读者展示COVID-19和肺癌的诊断及鉴别诊断的要点,用于了解及科普个性化方案,以保证早期和适当的诊断和治疗。

1.COVID-19肺炎 

COVID-19感染是通过吸入SARS-CoV-2感染的,SARS-CoV-2与肺泡和内皮细胞的ACE II受体相连接。继发性炎症和凝血系统激活已被证明是COVID-19肺炎严重并发症的原因,这些并发症可能发生在人体的所有器官和系统,从肺部ARDS到血管血栓形成,再到肺栓塞和神经- covid。

COVID-19患者的临床表现从完全无症状到高度症状,症状可以非常典型,如嗅觉丧失、嗅觉丧失,也可以有咳嗽、低热等非特异性症状。因此,COVID-19无症状患者可能因其他原因在影像学检查中意外发现。在这些原因中,连续胸部CT检查用于肿瘤科患者,尤其是肺癌患者。尽管胸片可获得、成本效益高且易于去污,但它对早期和轻度COVID-19肺炎不敏感,并且对肺癌患者的分期和再分期不充分。另一方面,CT是早期诊断和疾病进展监测的最佳检查方法。 

2.COVID-19和肺癌:鉴别诊断 

2021年WHO肺肿瘤分类认可了2015年WHO分类的基本原则,提出了从免疫组织化学和分子技术支持的形态学外观(主要强调分子病理学)开始研究肺癌的最佳途径。多学科团队通过对临床、病史、实验室影像学和组织病理学的评估,保证正确的诊断和制定最佳的治疗方案。放射科医师的作用是提出肺癌诊断和可能的鉴别诊断,尤其是在COVID-19时代,不典型表现和重叠病理是常见的表现。 

1磨玻璃结节

1.1 单发磨玻璃结节

AIS(原位腺癌)和AAH(不典型腺瘤样增生)为非侵袭性纯附壁生长的浸润前病变,在CT扫描上可表现为局灶性磨玻璃影。它们代表了一个形态连续体,尺寸标准可能有助于区分它们,AAH可能≤5 mm, AIS一般较大且≤3 cm。

鉴别前体病变和COVID-19肺炎的影像学特征的要点如下:

(1)一般为单发、局灶性磨玻璃影;

(2)分布是随机的,可能是中央实质或胸膜下;

(3)无症状且对抗生素和抗炎治疗耐药;

(4)COVID-19肺炎在不同的时间有生长和/或演变为恶性的趋势。

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1.2 多发纯磨玻璃结节

磨玻璃样转移较实性转移少见,表现为随机分布的多灶性磨玻璃样阴影。虽然患者通常以已知的原始肿瘤诊断就诊,并且没有急性症状,但磨玻璃样转移可能是癌症的表现。

(1)用于鉴别诊断磨玻璃转移瘤和COVID-19肺炎的影像学特征如下:

(2)合并实性/亚实性肺癌或已知系统性癌症的证据;

(3)双侧受累,在血行播散或具有播散性空间(STAS)的情况下呈随机分布;

(4)磨玻璃影不随COVID-19分期而出现,早期通常无症状;

(5)尽管接受了抗生素和抗炎治疗,但仍在增长;

(6)胸膜腔积液;

(7)纵隔淋巴结肿大。

1.3 铺路石症

肿瘤通过肺淋巴管扩散,最常继发于腺癌。建议将其与之前的检查进行回顾和比较。

用于癌性淋巴管炎和COVID-19肺炎鉴别诊断的影像学特征如下所示:

(1)合并实性/亚实性癌症的证据;

(2)单侧受累,与肺癌同侧;

(3)铺路石症模式是典型的,但不共存

(4)磨玻璃影和实变(分别是COVID-19ⅰ期和ⅲ期的典型表现);

(5)胸膜腔积液;

(6)纵隔淋巴结肿大。

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1.4磨玻璃结节与铺路石症并存

微浸润性腺癌是一种微侵袭性的贴壁生长肿瘤,在CT扫描上可表现为结节周围≤5 mm的局灶性磨玻璃影。存在一个或多个浸润性腺癌病灶可能有助于区分MIA和AIS,但只有在完整的组织学检查后才能做出诊断。

侵袭性非黏液腺癌在变异型中有附壁性腺癌,在CT上表现为一个实性结节(5 mm),周围有一个小的磨玻璃影,表明附壁性生长。5 mm的浸润性癌灶被证明是区分INMA与AIS和MIA的有效方法。

侵袭性黏液腺癌是一种局灶性或多中心浸润性附壁生长的黏液腺癌,根据黏蛋白的生成情况,CT扫描上有从实性到非实性的各种不同表现。

临床和记忆是极其重要的,因为肿瘤往往在早期阶段无症状或可能表现出长期的症状。用于MIA、INMA和IMA与COVID-19肺炎鉴别诊断的影像学特征如下:

(1)肿瘤一般为局灶性病变,表现为磨玻璃影(不典型腺瘤样增生可能≤5 mm,原位腺癌一般较大,甚至≤3 cm),或结节周围的磨玻璃影(微浸润腺癌≤5 mm,附壁为主型腺癌为5 mm);

(2)即使肿瘤是多中心的,如侵袭性黏液腺癌,即使在抗生素或抗炎治疗后,肿瘤仍倾向于生长;

(3)其他发现,如囊肿(囊腺癌);

(4)入侵乳沟;

(5)淋巴管癌病;

(6)纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。

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2肺肿瘤

肺部肿瘤常表现为单发的3 cm实性或3 cm肿块,具有不同的形态学、免疫组织化学和分子特征,对鉴别诊断和治疗具有指导意义。影像学检查确保了对形态学特征的最佳评估,组织病理学通常是必要的,以明确鉴别诊断,并指导治疗。我们将重点讨论单发实性肺癌的典型表现以及与COVID-19肺炎3期的鉴别诊断。

病史和临床症状对怀疑肺实性肿瘤至关重要。单一实变性病变与COVID-19肺炎鉴别诊断的影像学特征如下:

(1)局灶性病变,表现为单发结节(<3cm)或肿块(>3cm),具有侵袭性和浸润性特征;

(2)毛刺边缘与胸膜和实质牵拉条纹引起广泛的肺扭曲和纵隔吸引;

(3)与出血和/或坏死灶相关的不均匀密度(例如,小细胞癌、大细胞癌);

(4)不均匀的造影增强是癌症的典型表现,在COVID-19实变中未见;

(5)可能的支气管内生长和通过空气腔扩散(STAS),在2021年WHO胸部肿瘤分类中被认为是具有预后意义的特征;

(6)一般不与磨玻璃结节或铺路石症联系在一起。如果由于水肿和出血而出现磨玻璃或疯狂铺路区域,则不遵循COVID-19肺炎阶段;

(7)可能位于中央或周围,但不呈严格的胸膜下分布(鳞状细胞癌和小细胞癌通常位于中央,而大细胞癌通常位于周围);

(8)在抗生素/抗炎治疗期间生长;

(9)囊肿和/或空洞(鳞状细胞癌);

(10)胸壁、纵隔及纵隔脏器侵犯(小细胞癌多见,是上腔静脉压迫/浸润/血栓性阻塞最常见的肿瘤学原因);

(11)相关发现,如肺不张和阻塞性肺炎(典型的支气管内生长肿瘤,如鳞状细胞癌;

(12)淋巴管炎癌扩散;

(13)纵隔淋巴结肿大和胸腔积液;

(14)全身转移尤其在小细胞癌中发生更早、更频繁。

3转移 

转移是继发于原始癌的多发性实质和/或胸膜病变。实性转移瘤表现为分布随机、均质、边缘规则、结节状的实性结节,即使有更罕见和不典型的表现。

临床表现和体征对怀疑肺实性肿瘤至关重要。鉴别诊断多发实变和COVID-19肺炎的影像学特征如下:

(1)一般表现为离散的规则结节,形态呈圆形,而COVID-19实变边界不清,不表现为结节样外观;

(2)在血行播散的情况下一般呈随机分布,或可能呈经空气播散(STAS);

(3)可能无症状,在抗生素和抗炎治疗期间数量和维度增加;

(4)不常与磨玻璃影或疯狂的铺路石影相关,也不遵循COVID-19肺炎阶段。

3. COVID-19肺炎和治疗诱发的肺疾病:

鉴别诊断 

肺癌的治疗一直在不断发展,严格依赖于肿瘤的形态结构、免疫组织化学和分子特征。另一方面,肿瘤治疗是多种急慢性肺部疾病的病因。临床症状和体征的记录和时机对于最佳的鉴别诊断和适当的治疗至关重要。

1放射性肺疾病

这在胸内和胸壁恶性肿瘤的治疗性放疗后常见,可分为急性RILD(治疗完成后≤6个月)和慢性RILD(治疗完成后2年)。

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2磨玻璃结节和铺路石症

急性RILD常表现为磨玻璃影,可能与间质增厚重叠,形成铺路石症。密度变化严格反映了照射野。 

3巩固和吸收阶段

辐射可能引起异常的肺反应,导致线性纤维化实质带到巨大的实变,引起胸膜/实质组织和纵隔的牵拉,支气管扩张和结构扭曲。这些区域一般位于辐射野边界。

为了正确的鉴别诊断,必须对辐射暴露进行记录并与既往CT扫描进行比较。鉴别诊断RILD和COVID-19肺炎的影像学特征如下:

(1)急性RILD以磨玻璃影或铺路石影为主,慢性RILD以实变伴钙化灶为主;

其他发现如结节、肺不张和树芽,在放射性肺炎中更常见;

(2)慢性期表现为纤维化、牵拉性支气管扩张、体积丢失、结构扭曲和纵隔同侧移位;

(3)早期为胸腔积液,慢性期为胸膜增厚。

4化疗和免疫治疗诱发的肺疾病

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我们将引用和分类与COVID-19肺炎阶段相关的最常见的化疗和免疫治疗诱发的肺部疾病:

3.4.1磨玻璃结节和铺路石症

(1)NSIP(非特异性间质性肺炎):甲氨蝶呤、卡莫司汀、苯丁酸氮芥;

(2)过敏性肺炎:西罗莫司、依维莫司等免疫抑制剂;

(3)肺出血:阿糖胞苷、环磷酰胺。

(4)OP(机化性肺炎):博来霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺。

3.4.2  吸收阶段

OP(机化性肺炎):博来霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺。

3.4.3 ARDS

ARDS/DAD(弥漫性肺泡损伤):博来霉素、卡莫司汀、环磷酰胺、丝裂霉素、美法仑

4.  COVID-19肺炎和肺癌:病理重叠 

癌症患者更容易感染,特别是COVID-19感染,并且往往表现出更严重的COVID-19肺炎,导致可怕的并发症。虽然COVID-19肺炎可能是无症状患者的偶然诊断,但急性症状恶化和改变总是提示重叠的病理或进展,需要紧急检查。

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由于胸部CT扫描是一种无创性检查,可以提示明确诊断,因此放射科医师发挥着重要作用。鉴别诊断肺癌和治疗诱发的肺疾病的关键影像学特征在前几段已经详细介绍。我们将为临床放射科医生提供一些关键的提示和放射学元素,以便正确诊断:

(1)肿瘤科患者CT扫描方案需要使用造影剂以最佳评估肺癌、淋巴结病、纵隔和血管侵犯。对COVID-19患者行HRCT检查后,如怀疑合并癌症,应进行增强CT扫描;

(2)影像学特征应与患者的特定肺部肿瘤相匹配,因为已知的组织学和影像学表现之间的差异可能指导重叠病理的诊断;

(3)将目前的CT扫描与之前的检查进行比较,以排除癌症进展或消退、治疗诱发的肺部疾病和重叠的COVID-19肺炎;

(4)在多次CT扫描中寻找COVID-19肺炎的典型分期进展,并与临床症状进行比较;

(5)在影像学表现不单一的情况下,识别COVID-19治疗后可能出现的倒退或相反的进展;

(6)经常在多学科会议上讨论该病例,以最佳和广泛地了解患者的病史、体征和症状、病理和治疗。

5. 结论 

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)给癌症的诊断和治疗带来了后果,如肺癌的诊断较晚,导致患者预后不良,就医时间较晚。肿瘤科患者更容易出现重症COVID-19肺炎,并面临更严重的并发症。放射科医师面临的挑战是提出与肺癌和治疗诱发的肺部疾病的鉴别诊断,尽管有相似或重叠的表现,但结合临床和一些特殊的影像学表现,并通过与既往和随访的CT扫描进行比较,可以指导鉴别诊断。

声明:本资料中涉及的信息仅供参考,请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。

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