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国家医保局又有新动作：打造医保基金智慧监管体系

医疗政策

2023-05-30

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作为医疗机构和医务人员，如何看待当下的医保智慧监管以及“两库”建立后医保智慧监管会有哪些“新动作”，而这些“改变”又会给医疗机构和医务人员造成哪些影响？

国家医保局又有新动作：打造医保基金智慧监管体系

自2018年5月国家医保局组建以来，以医保药品目录调整、飞行检查、药品耗材集采和DRG/DIP按病种付费改革为核心的医保改革深刻地影响了医务人员的医疗服务行为，在很大程度上也让众多医疗机构和广大医务人员普遍感觉不适应。因此，对于医保的每一个动作，都会让医疗机构和医务人员不得不给予充分关注。

最近，国家医疗保障局公布了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）（以下简称“两库”）亦是如此。

那么，作为医疗机构和医务人员，如何看待当下的医保智慧监管以及“两库”建立后医保智慧监管会有哪些“新动作”，而这些“改变”又会给医疗机构和医务人员造成哪些影响，今天笔者就与大家聊聊。

医疗机构和医务人员如何看待当下的医保智慧监管？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。长期以来，都是主管部门用心用力最多的地方。

1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）就要求健全基本医疗保险基金的管理和监督机制，明确规定，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。

2019年，国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）提出，全面开展智能监控工作。要求各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

2020年3月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见指出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。要求改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。

2020年7月，国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）要求，全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

在此要求下，各地进行了医保智慧监管的积极探索，发挥了积极作用，但是，由于各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方还存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

基于此，2020年，国家医保局启动了全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号，以下简称《“两库”管理办法》），明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。

在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

“两库”建立后医保智慧监管会有哪些“新动作”？

据悉，1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容。

知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。

规则库包括79条规则。79条规则按一级分类，分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）。

按二级分类，政策类分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、医用耗材政策限定类（3条）；管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条）、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条）；医疗类分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条）、医用耗材合理使用类（3条）。

涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。今后，国家医保局将依据医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。

为了确保“两库”在各地落地应用，《“两库”管理办法》规定，国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。

在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。

鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

医保智慧监管会给医疗机构和医务人员造成哪些影响？

毫无疑问，随着“两库”的组建，医保智慧监管将进一步深入走进医疗服务的每一个环节。同时也将作为与医疗服务行为“形影不离”的伴随者、“明确违规”行为的制止者、“可疑”不合理诊疗的提醒者。

《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权。《“两库”管理办法》也要求“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。

“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。而智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

基于此，医保智能监管系统实际上应该是医疗机构和医务人员的忠实朋友而不是跟踪监视者，作为医疗机构和医务人员应该善待之并用好这个朋友为自己服务，为病人服务。