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医保飞检一查一个准,重点科室违规案例汇总解读!

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2023-11-20      

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医保基金飞行检查进度条仍在向前推进,定点医药机构、零售药店、医保经办机构遭遇深度调查,医学影像检查、临床检验、康复三大领域是今年的检查重点。



全国医保飞行检查正在持续推进中。

10月23日,2023年国家医疗保障基金第20次飞行检查启动会在福建厦门召开。根据国家医保局部署,飞行检查组,将对厦门2家定点医疗机构、1家定点零售药店及市医保中心,开展为期10天左右的检查。

自8月下旬起,全国医保飞行检查正式拉开序幕,四部门将联合组织开展覆盖全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查,聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时,首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前,已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海、河北、海南、厦门等10多个省区市开展飞检工作。

与此同时,国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治,今年检察机关和财政部门也加入其中,联动惩戒优势更加凸显。今年专项整治将聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域,力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为。本文笔者为大家汇总康复、理疗、中医相关飞检重点以及案例分析。


康复、理疗、中医飞检重点


1.依法执业:开展康复、中医诊疗需要有相应的科室设置,并符合相关资质要求。

2.资质:根据《中医药法》,中医诊疗需要中医执业类别医师开展。

3.康复诊疗、中医诊疗的适应症,可以参考《临床技术操作规范-物理医学与康复学分册》《中医医疗技术操作手册(2013版)》、物理治疗设备说明书等。

4.康复、理疗、中医治疗需要有相应的记录单,并且相关要素齐全:治疗项目、治疗部位、次数、剂量、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名。

5.重点关注是否存在串换收费(物理治疗与设备相关、康复治疗与诊疗项目相关):比如将“穴位贴敷(耗材)”串换为“穴位贴敷治疗(诊疗项目)”收费、将“低频脉冲电”串换为“中频脉冲电”收费、将“中药熏洗治疗”串换为“中药熏药治疗”、将“穴位贴敷治疗”串换为“贴敷疗法”等。关注设备注册证、说明书

6.注意设备的使用年限:说明书、铭牌。

7.注意工作量与收费量的平衡。



案例分析:康复项目常见违规


一、超标准支付

医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数

举例1:患者A,阿尔兹海默症,住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用,其中1次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定:有明确记忆障碍患者,记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。

合理收费:医院应结合临床实际情况,最多支付3次记忆广度检查费用。

举例2:患者B,截瘫(肌力2级以下),一次住院期间使用医保基金支付了4次人体残伤测定费用,其中的3次属于超标准支付。

根据西安市医保相关规定:有明确损伤致残的患者,一个疾病过程支付人体残伤测定费用不超过1次。

合理收费:医院应支付1次人体残伤测定费用。

举例3:患者C,脑出血后遗症,住院60天,每日进行偏瘫肢体综合训练2次和运动疗法1次,医保基金同时支付偏瘫肢体综合训练费用和运动疗法费用,同时支付两个项目为超标准支付。

根据国家医保相关部门规定:偏瘫、截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

合理收费:医院应根据患者临床实际情况选择一个项目支付。

二、超时间收费

医疗机构在患者一个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数

举例1:患者D,手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复,医保基金支付了100天的手功能训练费用,其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定:有明确的手功能障碍的患者,一个疾病过程手功能训练费用支付不超过90天。

合理收费:医院应根据临床实际情况,最多支付90天手功能训练费用。

举例2:患者E,重症肌无力,在医院进行了190天的等速肌力训练治疗,1次/日,医保基金支付190天等速肌力训练费用,其中10天属于超时间支付。

根据西安市医保相关规定:有明确运动障碍的患者,包括床边徒手及仪器设备训练,一个疾病过程支付不超过180天,每日不超过1次。

合理收费:医院应根据临床实际情况,最多支付180天等速肌力训练费用。



案例分析:物理治疗常见违规


一、串换收费

医疗机构开展物理治疗时,实际使用的仪器与收费项目不一致。

举例1:医疗机构使用TDP理疗灯为患者开展治疗,收取磁热疗法的费用。此行为属于串换收费。

合理收费:应收取红外线治疗费用。

举例2:医疗机构在患者住院期间使用冰袋降温,收取了冷疗的费用。此行为属于串换收费。

冷疗应使用专门仪器治疗,根据《陕西省医疗服务项目价格》规定,使用冰袋冷敷属于一般物理降温。

合理收费:应收取一般物理降温费用。

举例3:医疗机构使用紫外线消毒灯在病房进行消毒时,收取空气负离子治疗费用。此行为属于串换收费。

合理收费:病房紫外线消毒属于医疗机构基础护理服务项目,不应再单独收取费用。

二、超标准收费

医疗机构在进行物理治疗时,收费的项目计价单位与规定不符。

举例1:医疗机构在患者住院期间使用了中频脉冲电治疗,按照“每个电极片”收取费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格(2017版)》规定:中频脉冲电治疗应按照“每对电极”收取费用,此行为属于超标准收费。

合理收费:中频脉冲电治疗按照“每对电极”收取费用。

举例2:医疗机构在患者住院期间对患者进行了电子生物反馈疗法,实际按照治疗部位收取收费,此行为属于超标准收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定:电子生物反馈疗法计价单位为“次”。

合理收费:电子生物反馈疗法按照“次”收取费用。

举例3:医疗机构开展气压治疗时,将治疗部位分解为小部位进行收费,(如:将下肢分解为腿部、脚部2个部位收取费用)。此行为属于超标准收费。

合理收费:经查看,腿部与脚部治疗在一次治疗中可同步进行,应按照实际治疗操作,收取1部位费用。

三、不合理收费

医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用

医疗机构在患者住院期间开展1项物理治疗,但收取2项费用。

举例1:医疗机构在患者住院期间进行了中频脉冲电治疗,收取了中频脉冲电治疗和中医定向透药2项费用。此行为属于不合理收费。

经查看,该仪器仅具备中频脉冲电治疗功能,无中医定向透药功效。

合理收费:收取中频脉冲电治疗的费用。

举例2:医疗机构在患者住院期间进行了中药封包治疗,同时收取了中药封包治疗和中药特殊调配的费用。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定:中药封包治疗含药物调配。此行为属于不合理收费。

合理收费:收取中药封包治疗的费用。


案例分析:中医及民族医常见违规

一、重复收费

麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用不得重复收取X光透视、麻醉费用

举例:患者A,诊断为腰椎间盘突出,住院期间,医生为患者开具麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗,收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗、麻醉费用。此种情况属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定:麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含X光透视、麻醉。

合理收费:医院应仅收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用。

二、超标准收费

医院所做项目为中药涂擦治疗(10%体表面积以下),但收费按照中药涂擦治疗(10%体表面积以上)费用收取

举例:患者B,诊断为颈椎病,住院期间,医生为患者开具中药涂擦治疗(肩颈),收取中药涂擦治疗(10%体表面积以上)费用。以上情况属于超标准收费。

合理收费:收取中药涂擦治疗(10%体表面积以下)费用。

医院所做项目为中药熏洗治疗(局部),但收费按照中药熏洗治疗(半身)费用收取

举例:患者C,诊断为风湿性关节炎,住院期间,医生为患者开具中药熏洗治疗(足部),但收费按照中药熏洗治疗(半身)费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费:收取中药熏洗治疗(局部)费用。

医院所做项目为小关节粘连传统松解术,但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取

举例:患者D,因骨性关节炎引起的无名指粘连,住院期间,医生为患者进行松解治疗,实际开展诊疗项目为小关节粘连传统松解术,但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费:收取小关节粘连传统松解术。

三、串换收费

医院所做项目为中频脉冲电治疗,但按照中医定向透药疗法收取费用

举例:患者D,诊断为膝关节肿胀,住院期间,医生为患者开具中医定向透药疗法,经走访科室及患者,医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪,但按照中医定向透药疗法收取费用。以上情况属于串换收费。

合理收费:收取中频脉冲电治疗费用。

医院所做项目为大关节粘连传统松解术,但收费按照上肢关节松解术费用收取

举例:患者E,诊断为肩周炎,住院期间,医生为患者进行关节松解,实际开展诊疗项目为大关节粘连传统松解术,但收费按照上肢关节松解术费用收取。以上情况属于串换收费。

合理收费:收取大关节粘连传统松解术费用。

医院将不可纳入医保支付的耗材药物电极片,按照诊疗项目中药热奄包治疗进行收费

举例:患者E,诊断为急性支气管炎,住院期间,医生为患者开具中频脉冲电治疗+中药热奄包治疗,经走访科室及患者,医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪,搭配药物电极片进行治疗,但收取中频脉冲电治疗费用与中药热奄包治疗费用,将电极片费用按照中药热奄包治疗费用进行收费并纳入医保报销。以上情况属于串换项目收费、超医保支付范围收费。

合理收费:收取中频脉冲电治疗费用。


超标准收费项目汇总



图文来源:医保笔记、西安市医疗保险基金管理中心(原标题为:所有医务人员注意!医保飞检一查一个准,聚焦重点科室违规案例汇总解读!


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8个月前

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