李健

教授

北京肿瘤医院消化内科副主任
主任医师 医学博士  硕士生导师
中国医师协会外科分会MDT专委会常委
中国抗癌协会大肠癌专业委员会青委会副主任委员
CSCO青年专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会青年委员
中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员
《中国结直肠疾病电子杂志》编委
《Annals of Oncology》胃肠道肿瘤中文版编委

李健教授：我们对胃肠间质瘤（GIST）这一疾病的认识相对较晚，该病是随着生物检测技术水平的提高才得以被逐渐认识的。GIST是一种尤其需要多学科团队（MDT）综合诊疗的疾病，因为GIST需要精准的诊疗，包括病理学、分子生物学、影像学诊断，内、外科医生共同治疗。但早年间，囿于技术手段的限制，MDT诊疗难以实行。目前，随着包括二代测序在内的检测手段的进步，人们对GIST这一疾病的认识的加深，以及新药的问世，MDT诊疗已现实可行。GIST的诊疗过程中，MDT模式非常重要。诊断层面，需要分子病理和影像学诊断共同参与；治疗层面，目前仍以手术为主，同时也需要内科、介入、放疗科的共同参与。

李健教授：手术是局限性GIST的主要治疗手段，而对于转移复发或不可切除的GIST，则以全身治疗为主，但GIST对化疗不敏感，伊马替尼的问世，开启了GIST的靶向治疗时代，改善了大多数患者长期以来治疗困难的局面。但伊马替尼的应用也带来了新的问题，即伊马替尼耐药之后如何处理？过去10多年间，业界进行了诸多探索，截至目前，除伊马尼外，又上市了两个新药——舒尼替尼和瑞戈非尼，这两个药物可在一定程度上克服伊马替尼耐药。伊马替尼的耐药机制包括一些外显子突变，舒尼替尼和瑞戈非尼则分别有自身的一些优势，能够克服伊马替尼耐药后的基因突变。此外，目前还有很多在研药物正在进行临床研究。

对于伊马替尼耐药的患者，首先需要探寻其耐药机制，根据耐药机制选择不同的药物。伊马替尼耐药的最常见耐药机制是继发基因突变，即在原来基因突变的基础上，出现一个新的基因突变，我们可以根据新出现的基因突变，选择后续的药物。常见继发突变包括外显子13和外显子17突变，外显子13突变患者首选舒尼替尼，研究证明该类患者对舒尼替尼治疗最为敏感，2017版《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》中，舒尼替尼作为二线治疗推荐，用于伊马替尼治疗进展或不耐受的GIST；外显子17突变，可以考虑瑞戈非尼治疗，2017版《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》中，瑞戈非尼尚处于三线治疗地位。目前还有一个在研的新药BLU-285，即瑞博替尼，用于继发性外显子17突变的患者也显示出潜在的优势，相关临床研究正在进行中。此外，BLU-285对于原发耐药突变D842V也有很强的针对性。今后，GIST的治疗将会根据不同的发病机制和耐药机制选择相应的药物，形成合理和整体的布局。

李健教授：2017年，舒尼替尼进入国家医保目录，这对患者和医生意义重大。首先，对患者而言，可以大幅度降低治疗费用，避免患者因经济原因丧失治疗机会，而使生存受到影响。舒尼替尼进入国家医保目录后，接受这一药物治疗的患者明星增多，受益人群明显扩大。其次，对医生而言，舒尼替尼上市间接促进了临床科研的开展。舒尼替尼纳入医保，患者经济负担减轻，有能力根据疾病情况接受长时间的治疗，而患者用药时间的延长，用药例数的增多，也有利于临床医生进行药物上市后的真实世界研究，评估如何更好地使用这一药物。总体而言，舒尼替尼进入医保，对患者和医生都助益良多。