PD-1和PD-L1抑制剂较标准化疗显著改善了NSCLC生存期。选择PD-L1表达≥50%患者，按照RECIST1.1标准PD-L1抑制剂客观有效率仍然低于50%（44.8%）。与传统治疗不同，免疫治疗评效复杂包括假进展、超进展、无肿瘤缓解的临床获益。虽然在一线治疗中，中位至起效时间Pembrolizumab和化疗均为2.2个月，但是从免疫系统激活到发挥抗肿瘤的作用需要时间，按照RECIST标准部分患者可能疗效还没出现就过早终止治疗。这种肿瘤缓解延迟对临床医生是很大的挑战。

假进展定义为起始肿瘤负荷增加（原发灶或出现新病灶）随后出现缓解，可能因免疫细胞浸润导致肿瘤体积增大。假进展最初见于CTLA-4抑制剂治疗黑色素瘤。使用免疫相关评效标准（iRRC），有4种与生存期延长相关的有效模式：

• 基线肿瘤退缩没有新发病灶；

• 持续稳定；

• 肿瘤负荷增加随后降低；

• 治疗有效伴新病灶出现。

评估疗效是要考虑到免疫治疗的特点，要求重新评价新病灶并进行疗效确认。在免疫检查点抑制剂治疗中各瘤种就发现假进展，但是在肺癌发生率要低于黑色素瘤。

JTO上发表Katz等学者的研究，利用RECIST1.1、iRECIST和iRRC三个标准评价免疫治疗NSCLC后出现的假进展。文章回顾性纳入真实世界的临床数据，分析接受Nivolumab 或Pembrolizumab单药二线及后线治疗NSCLC的患者。第1次CT结果依据肿瘤增大或出现新病灶，15例（9%）患者判断为假进展考虑继续接受免疫治疗，但是，在后期随访中仅有3例（2%）证实为临床假进展。数字上的显著不一致提醒我们，如免疫治疗不按照传统REC IST标准评估，可能导致假进展发生率增加。

该研究与既往回顾性数据一致，56例接受Nivolumab治疗患者，按照RECIST 1.1 和iRECIST标准未发现1例假进展。在比较RECIST 1.1和iRRC接受免疫检查点抑制剂治疗的41例患者中，仅有2例判断为假进展。

Katz等学者的研究为回顾性的，存在局限性：

• 研究样本量小，可能遗漏罕见假进展；

• 资料收集来自病例记录，缺少因毒性中断治疗后期治疗有起效的数据，导致总体结果下降；

• 二线或后线治疗多采用Nivolumab，Pembrolizumab数据相对较少。在3期研究中Pembrolizumab一线和二线使用起效时间差距2个月，二线治疗有效率仅为18%~20%，说明多数患者为真进展导致抗PD-1治疗中断；

• 该研究没有联合治疗数据。

尽管存在上述缺陷，但提醒我们，在临床中假性进展可能被高估，假性进展为少见事件，影像学上出现新发病灶或肿瘤病灶增大上更可能为真性进展。当出现不典型疗效反应时需要进行临床和毒性双重评估。

假进展的研究多出现在免疫检查点抑制剂治疗黑色素瘤中，使用iRRC 和iRECIST标准患者可以从继续中获益，但要求进行二次活检及影像学确认。液态活检的发展有助于区分假进展，分辨出那些从继续治疗中获益的患者。BRAF或NRAS突变黑色素瘤患者29例，分析血浆ctDNA，根据iRRC定的假进展患者9例，所有患者在治疗12周时ctDNA水平下降或消失。20例疾病进展患者90%ctDNA水平稳定或上升。因此，ctDNA有助于判读特殊的免疫治疗反应。

需要前瞻性研究来帮助理解NSCLC和实体瘤中假进展的意义。确实有部分患者治疗有效但按照RECIST 1.1标准判断为进展，各种免疫相关评效标准有助于分辨这类患者。假性进展判断错误，会导致无效的免疫治疗继续使用。目前推荐进行影像学确认假进展，12周时评效可能导致部分假性进展无法发现。Nivolumab新辅助治疗可切除NSCLC的研究，尽管在影像学上有肿瘤生长的证据，但是在切除肿瘤中可看到免疫浸润，病理上出现缓解，而且高TMB患者多看到肿瘤缓解。目前免疫联合其他治疗正在往一线进发，找到临床获益的替代指标有助于发现合适治疗人群。