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【卫生经济】利益制约型健康服务体系之一

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2023-01-18

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1． 健康服务的公益性和市场性

我国10多年的医疗卫生体系改革，一直在坚持为了坚持公益要政府主导，还是为了提高效率和服务质量推行市场化的两种争论中艰苦潜行。坚持政府主导的所谓政府主导派积极推崇英国的公费医疗模式，坚信认为只要政府多出钱多建公立医院充实医疗资源，就可解决看病难看病的所谓世纪难题。坚持市场主导的市场派又非常推崇商业化程度较高的美国模式，积极推行公立医院民营化。但是即使是市场主导派也只关注健康服务市场的服务提供方，而往往忽视了健康服务市场中最重要的因素，即健康服务的接受方和费用支付方，还更忽视了二十一世纪现代社会的健康服务不是资本主义初期丛林法则主导下的市场体系，而是一种各方利益相互制约的体系。无论政府主导派还是市场主导派都不能忽视这样一个事实，一方面为了要保证健康服务可及和公平，健康服务必须坚持公益性，另一方面健康服务的所有资源都必须从市场上获取，在市场经济环境下健康服务自然还具备市场属性。即，健康服务是具有公益性和市场性双重属性的体系（图1-1）。健康服务的公益性体现了现代社会公民的健康权是人权的基本内容，就像俄罗斯普京总统讲的那样，医疗与教育就像空气那样人人有享受的权利。同时还表现在健康服务的可及性和公平性。

（图1-1健康服务的公益性和市场性）

健康服务的市场性体现了健康服务所需的人，财，物等资源必需按照市场原则进行配置。例如；医生和护士的收入过低职场风险高，就会有大量医学院校的毕业生不去医院工作而转向其他行业就职，据统计去年上海交通大学系列医学院校的临床医学毕业生只有30%选择去医院就职。即使在医院工作多年医生也会由于工作强度高/待遇低/承受压力风险高而离开医疗第一线跳槽转行。近期上海第一财经频道播出的深度报道节目“医疗价格背后的秘密”中披露，即使是三甲医院的上海中山医院三年前的医生人数是380人，尽管三年来的医院的门诊量巨增，几乎翻了一番达150万人次，人力资源补充上也不断的招聘新人，但是还是不断有优秀的中坚医生离开，其结果跳槽离职的大于招聘补充进来的现在只剩下370人。医院用药采取零差价或低价招标，药厂就不愿意生产低价药等，其结果政府不得不采取政府定价采购保证医疗机构用药。2012年12月25日济南时报报道“大医院难觅1元红霉素针剂国产廉价药再现缺货门”，其背景医保对红霉素针剂定价过低导致医药生产厂商无利可图只得放弃生产，其结果百姓无药可用。

健康服务市场与所有行业的市场一样，都由服务提供方和服务需求方两大基本要素构成的。但是，健康服务市场又有作区别于其它消费品服务市场的特殊性，由于大部分的患者对疾病及治疗缺乏知识，在偶然性患病就医时的情绪不安，以及与医疗机构间的掌握信息的严重不对称性。使得患者个人不具备与相对强大的医疗机构进行博弈的能力，而通常是通过代表患者利益的保险机构来应对健康服务机构。所以，在健康服务市场上的供需双方主要是健康服务方和患者利益代表的保险支付方。一个可以制约服务提供方的医疗保险是平衡市场各方利益关系和构筑健全的健康服务体系的关键要素。

（图1-2 健康服务的生态系）

同时，健康服务是由客户/服务/支付/支撑/监管的五个利益相关方构成的社会生态系统。依据卫生经济学的一般原理，构成支付方体系的主要医疗保险的模式决定了整个社会健康服务系统的模式。因此，目前以改革健康服务提供方为目的医改方案并不能真正改变目前医疗卫生的生态，也不能真正改变目前患者及公众在健康服务市场上的弱势地位。深化医药卫生体系改革要着眼于完善整个健康服务的生态系统，提高患者及公众在健康服务市场的竞争优势。

2． 健康服务体系的评价

2.1 健康服务体系的评价指标

世界各国在长期的健康服务体系建设实践和理论研究中形成了健康服务体系评价的共识。世界卫生组织(WHO) 在2000年世界卫生报告的《改进卫生系统绩效》中就归纳了评价国家健康服务体系的评价指标（图2-1）。

（图2-1 健康服务体系的评价指标）

在（图2-1）的健康服务体系的评价指标中，“费用负担的公平性”是涉及医疗保险筹集制度的设计原则，是评价健康服务体系的重要核心指标。在该项指标中参与医疗保险的个人依据收入多少缴纳保费，并获得服务可及效果相同的公平健康服务。WHO在2010年世界卫生报告《卫生系统筹资实现全民覆盖的道路》中指出，“直接支付使一些人无法使用健康服务，还令使用服务的一些人经济崩溃”，“直接支付”包含了1)直接现金支付包括针对会诊、检查、住院、用药和其他必需品等收取的，必须由患者自己承担的(正当和非正当)费用。2)还包括医疗保险系统不报销或直接支付的各种费用。WHO极其尖锐的批判了 “直接支付是导致全世界13亿贫困人口其中大部分无法获得所需健康服务的主要原因，同时也是导致1亿人口仅因支付健康服务便陷入贫困的主要原因”。

依据世界卫生组织(WHO)的健康服务体系的评价指标来分析我国的健康服务体系，可以发现有许多不尽人意的地方，特别是在费用负担的公平性方面，距离评价指标的要求更远。如，全国800多万公务员大部分不交医疗保险，且享受几乎免费的公费医疗。又如，在被世界卫生组织诟病的“直接支付”方面，我们社会医疗保险中个人帐户支付模式是一种变相的直接支付。因为对低收入人群，个人帐户中数千元社保费用通常会被当作个人的现金收入，不轻易用作医疗就诊费用，而常用作为生活费支出，起不到医疗保险的作用。目前，我国每年数十亿的社会医疗保险资金通过这种“个人帐户”的支付转变成“方便面”“洗衣粉”的非医疗消费，严重影响了医疗保险用于健康服务实现可及健康服务根本目的实现。另外，还由于社会医疗保险适用范围的行政分割，致使相当部分的患者的自费部分的异地报销因为手续复杂而被迫放弃报销，也导致了“直接支付”的结果。2012年,一方面是看病贵依然如故，另一方面我国社会医疗保险费用剩余尽然达数千亿。我国特有的“个人帐户”是世界上为数不多极其另类的支付模式，世界上只有中国，新加坡和美国部分州采用。我国的这类社会医疗保险一开始实施，就受到国外医疗卫生政策研究专家的批判。保险理论上而论；个人账户的资金也是保费的一部分，而保险是一种风险分担的机制。个人账户只能个人专用而不能共济使用，违背了保险风险分担的基本原则，剩余在个人账户资金不能随即共济他用，也是降低了保险风险分担的功用。因此，无论从学术上还是客观实际效果而言，这种支付模式都是我国社会医疗保险系统的败笔之作。

由于医疗保险系统是健康服务体系的最重要的组成部分，因此可以通过对医疗保险系统的评价来判断健康服务体系的完善程度。(图2-2)是日本研究者按照(图-1)的健康服务体系的评价指标和WHO评价指数，依据世界卫生组织1997年世界卫生报告的统计数据，对主要发达国家健康服务体系的排名评价。从该评价表中可以看出，我国从2003年医改开始以来被医改专家争论及推崇的英国和美国综合排名在发达国家中均靠后，相反不备注意的日本却名列前茅。

（图2-2 1997年主要发达国家健康服务体系的评价排名）

2.2 健康服务体系的研究模型

国外众多学者多年的研究表明，研究健康服务体系除了使用评价指标外，还常利用评价模型来分析各种健康服务体系特性。(图2-3)是依据我国医疗卫生政策研究专家蔡江南教授的健康服务体系的评价模型和根据（图2-2）2000年主要发达国家健康服务体系的评价排名作出的评价图。蔡江南教授的评价模型的特点是由健康服务最重要的供给方与支付方构成的二维模型。模型的纵向轴为健康服务供给方式，横向轴为筹资/支付方式。根据该模型分析，评价排名靠前的日本/法国/德国均处于中间区域，即筹资/支付方式为社会保险形式；健康服务供给方式为混合模式。而排名较靠后的英国处与左下角，即筹资/支付方式为税金为基础的支付模式；健康服务供给方式为公立机构模式。排名更靠后的美国处于右上端，即筹资/支付方式为商业保险为主导的支付模式；健康服务供给方式为私立机构模式。

（图2-3 蔡江南教授健康服务体系的评价模型）

（图2-4）是日本医疗保险制度研究学者尾形裕也教授使用的健康服务体系的评价模型。该评价模型由公费医疗覆盖率的多少；筹资/支付方式是用税还是社会保险还是商业保险；健康服务供给方式是公立机构还是混合模式以及私立机构；政府参与程度的强弱的四个评价维度组成。根据该四维度评价模型分析，主要发达国家健康服务体系的评价排名靠前的国家是日本/法国/加拿大等国家，均处于该模型的中间地带，即这些国家健康服务体系的筹资/支付方式为社会保险形式，政府参与度较强并且以税为支出方式的公费医疗的英国其医疗覆盖率最高，政府参与度较弱且倚重商业保险筹资模式的美国，医疗覆盖率则较低。

（图2-4 尾形裕也教授健康服务体系的评价模型）

世界经济合作组织OECD多年的统计表明，健康服务体系的制度发展动向，越来越从模型的发散两端向中间收敛，即筹资/支付方式采取社会化保险；健康服务供给方式采取以混合模式。(图2-5) 是根据日本劳动厚生省官方网站2013年3月数据统计的日本各类社会化健康保险机构的数量为3410个，其中除了参保者为退休/无职/学生的国民健康保险由各级政府运营外，其他的保险机构均为理事会制的自主运营。

（图2-5日本社会健康保险机构）

(图2-6) 是日本社会化健康服务提供方。担负急重症治疗的医院中，国立/公立医院占全部医院的比例仅占17.8%，绝大多数为社会化法人医院。而在基层医疗领域，90%以上为社会法人和私人性质的一般诊所和齿科诊所，而国/公立性质的所占比例不到10%。因此，采取社会化医疗保险方式的健康服务体系，其健康服务的提供方的所有制不论是公立的还是民营的或是社会化法人，都能提供公平可及的健康服务。

（图2-6 日本社会健康服务提供方）

3． 社会医疗保险系统

3-1 医疗保险系统

健康服务体系中最重要的构成成员是作为健康服务费用筹资和支付的医疗保险系统。世界主要发达国家的医疗保险系统如(图3-1)所示主要有三种，1)以英国为代表的全部以税金形式构成的公费医疗保险,2)以日本/德国/法国为代表的社会医疗保险,3)美国式的商业保险主导的混合医疗保险。如(图2-4) 健康服务体系评价模型中所表示的那样，采取社会医疗保险的日本/德国/法国都具有很好评价排名，而采取公费医疗保险的英国及采取混合保险的美国得到的评价排名均不如采取社会医疗保险的日本/德国/法国三国。根据世界经合组织OECD成员国2008年医疗费用支出占GDP的比例统计(图3-2)，可见美国的医疗费用支出16%要远远超出OECD9%的平均水平，但其在发达国家健康服务体系的综合评价排名中仅为15名。虽然英国的医疗费用支出要稍稍8.3%低于OECD平均水平，但是仍然要高于日本8.1%，并且在主要发达国家健康服务体系的综合评价排名中仍然低于日本。这说明整个社会健康服务费用的多少并不是决定一个国家健康服务体系的评价排名的决定因素。

（图3-1 主要发达国家的健康保险系统）

我国10多年的医药卫生体系改革，在改革理论上形成了推崇英国公费医疗模式的所谓政府派和推崇市场化程度较高的美国模式的所谓市场派，这两种理论一直在左右我国医改的走向。通过对上述“健康服务体系的评价指标”和“健康服务体系的评价模型”的研究，无论是英国模式还是美国模式，都不是值得称道的参考价值较大的医改模式。

(图3-2 世界经合组织OECD 2008年医疗费用支出占GDP的比例统计)

3-2 尽职的社会医疗保险系统

综上所阐述，社会医疗保险是支撑完善健康服务体系的基石，所以，一个尽职的社会医疗保险除了遵循世界卫生组织WHO定义的:1.广覆盖 2.健康服务可及 3.筹资/支付公平的理念和原则外，同时还尽有下列职能:

1) 筹资与运营

社会医疗保险组织由交保险费的参保者组成的社会性组织。保险费用按个人所得比率缴纳，雇主也按一定比率为员工缴纳企业应缴纳部分。该类的社会医疗保险组织不仅有建筑/电子/教师等行业的企业构成，还有医疗机构，医疗设备，制药等提供健康服务和服务支撑的行业参与。构成了服务提供方和服务接受方之间你中有我，我中有你的利益交织关系。社会医疗保险组织管理运营机构为理事会制，由参保企业的经营管理者/工会团体及其他社会人士组成。医保组织按国家颁布的相关法律自主运营管理。政府按法规对其进行监管。

2) 与服务方的议价

社会医疗保险组织在整个健康服务体系中代表了参保患者的利益，在健康服务的议价方面，以多个社保组织联合会的名义参与与健康服务提供方团体(如医师协会)以及设备/医药等供应商利益团体的价格谈判（一般通过议价平台），以确保参保者的利益。

3) 参保成员的健康及医从性管理

社会医疗保险组织为提高参保成员健康水平和减少医保费用支出，定期对参保成员进行体检，实施健康管理。对病后参保成员实施院后依从性管理，避免和减少二次入院。社会医疗保险组织的健康及医从性管理是上个世纪90年代开始的新型职能，是面对全球化/工业化带来的社会老龄化/慢病化的人类健康问题的挑战的应对措施。该职能促使了传统疾病医学模式向健康医学模式的转型。

4) 支付

支付由个人支付自费的部分和依据医保费用审核机构的决定由社会保险机构支付的余额部分。自费支付部分封顶，没有个人帐号，没有先个人支付后的报销模式。保险支付通常涵盖了子女和家属。

5) 防欺诈

积极参与健康服务支付标准制定，协同医保费用审核机构约束健康服务方过渡医疗和防止健康服务方的价格欺诈。

6) 医保资金保/增值运营

在确保健康服务费用支付的前提下，应付通货膨胀致使医保资金贬值的压力，按照法律的规定对余额的社会医疗保险资金进行保/增值运营。

3-3 尽职的社会医疗保险机构的运营

（图3-3 日立造船健康保险组合运营组织）

由于社会化医疗保险的主要资金来源于参保者和企业，在实施社会医疗保险的绝大多数国家的社会医疗保险机构实施自主运营。（图3-3）是日本日立造船健康保险组合的运营图示。该健康保险机构运营组织由参保者/企业选出的决议机构和监察机构以及执行机构(理事会)三部分构成，并接受来至于政府部门的监察和指导，在组织上最大程度的保证了参保者和企业的权益和合规运营。