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骨髓抑制者，注意这 8 大类常用药物

临床医学

2023-12-05

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今日导读

骨髓抑制

骨髓抑制临床表现为外周血细胞数量减少，包括中性粒细胞减少、血小板减少、血红蛋白降低（贫血），可由药物所致。

那么，除了传统化疗药物、新型抗肿瘤药物（如靶向、免疫药物）外，哪些药物还可引起骨髓抑制呢？

质子泵抑制剂（PPIs）

PPIs 属于胃酸分泌抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，其可快速、强效而持久地抑制胃酸分泌，对基础及各种原因刺激导致的胃酸分泌都可抑制。

可用于治疗和预防酸相关性疾病，能用于胃炎、胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良、消化性溃疡、上消化道出血等的治疗及应激性溃疡的预防和治疗。

也可改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎等，改善肿瘤化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等症状。

PPIs 可引起全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症，长期或大量使用时需定期监测血常规，出现不明原因白细胞减少时，应及时停药。

抗菌药物

如利奈唑胺。

利奈唑胺为噁唑烷酮类抗菌药物，主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌感染。

其可抑制人体线粒体蛋白质的合成，致骨髓功能在应用较长疗程利奈唑胺期间可能会减退，可引起骨髓抑制，包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少，可能与疗程有关，老年者出现血恶液质的风险高于年轻者，血小板减少在严重肾功能不全者中更常见。停药后血象指标可上升并回复到治疗前的水平。

建议每周进行全血细胞计数的检查，尤其是用药超过 2 周，或用药前已有贫血、粒细胞减少、血小板减少、骨髓抑制，或合用可降低血红蛋白水平、抑制白细胞计数、对血小板计数或功能产生不良影响、能致骨髓抑制的其他药物及严重肾功能不全者。

对发生骨髓抑制或骨髓抑制发生恶化者考虑停用利奈唑胺。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs 又称解热镇痛抗炎药物，能解热、镇痛、抗炎、抗风湿，可用于头痛、发热、肌肉骨骼疼痛、关节炎、癌痛等的治疗。

包括非典型 NSAIDs（如阿司匹林、对乙酰氨基酚）、非选择性 NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、舒林酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等）及选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、依托考昔、尼美舒利等）。

NSAIDs 有血液系统不良反应，如致粒细胞减少/缺乏、白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血等，需注意。长期服用建议进行血细胞计数监测。

抗痛风急性发作药物

秋水仙碱属于抗白细胞趋化药物，能抗炎镇痛，并控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应.

可用于预防与治疗痛风急性发作，为急性关节炎发作的一线治疗药物，也是降尿酸治疗（最长可应用 3-6 个月）初期预防急性关节炎反复发作的一线选择，预防性使用可减少痛风的急性发作。

秋水仙碱可致血液系统损害，如白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、全血细胞减少、再生障碍性贫血、骨髓抑制等。建议定期监测血常规，禁用于骨髓增生低下者。

代谢拮抗剂

如甲氨蝶呤（MTX）。

MTX 属于代谢拮抗剂/叶酸拮抗剂，是目前治疗风湿性疾病最常用的药物，可用于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛、银屑病关节炎、血管炎、皮肌炎/多肌炎等的治疗。

MTX 最严重的不良反应是骨髓抑制，主要表现为白细胞下降，严重时可出现全血细胞减少、皮肤或内脏出血。严重贫血、白细胞或血小板减少症为 MTX 的绝对禁忌证。

使用 MTX 前后定期进行血常规检查。血常规在治疗开始时可每 1-2 个月监测 1 次，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每 3-4 个月 1 次。如出现异常，每 2 周复查 1 次。

MTX 治疗过程中是否需补充叶酸，目前有争议。

不建议补充者认为，叶酸可能会抵抗 MTX 的疗效，只需在发生早期骨髓抑制（平均红细胞体积升高）时补充。

推荐者认为，补充叶酸可减少 MTX 的不良反应，且不会降低其疗效。

《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》（2018 年）中指出，推荐甲氨蝶呤治疗时每周补充叶酸 5 mg 以减少不良反应，在 MTX 应用 24 h 后补充叶酸，在 MTX 剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量。

《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》（2020 年）中指出，服用甲氨蝶呤时每周补充叶酸 5-10 mg，若给予口服叶酸无效，应增加其剂量或胃肠外给药。

抗痛风药物

别嘌醇属于抑制尿酸合成药物，为黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），为痛风者降尿酸治疗的一线用药，其通过抑制黄嘌呤氧化酶（仅对还原型的黄嘌呤氧化酶有作用）而降低血尿酸浓度，并抑制体内新的嘌呤合成及干扰嘧啶代谢，还可减少尿酸盐在肾脏的沉着，改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，减少冠心病（CAD）者中心肌梗死的发生，同时有一定协同降压作用。

别嘌醇可引起骨髓抑制，如白细胞计数减少、血小板减少、贫血。建议用药期间定期检查血常规，禁用于明显血细胞低下者。

抗甲状腺药物（ATDs）

常用硫脲类药物，主要为咪唑类药物如甲巯咪唑（MMI），和硫氧嘧啶类药物如丙硫氧嘧啶（PTU），主要通过抑制甲状腺过氧化物酶，而减少甲状腺激素的合成，可用于甲亢、甲状腺危象等的治疗。

ATDs 严重不良反应为粒细胞缺乏，多数发生在治疗前 1-3 个月，也可能随时出现。

若白细胞计数持续 < 3.0 × 10⁹/L，不宜起始 ATDs 治疗。一般当白细胞计数 < 3.0 × 10⁹/L，立刻终止使用 ATDs。当出现发烧或咽痛症状时，应行白细胞总数和分类检测，若粒细胞分数 < 1000 个/mm³应立即停止 ATDs。

MMI 可引起粒细胞缺乏症，在治疗开始后数周或数月及再次治疗时均可出现，较多见白细胞减少、粒细胞减少，较少见严重的粒细胞缺乏症（可表现为口腔炎、咽炎、发热等）、血小板减少、全血细胞减少。

禁用于中到重度中性粒细胞减少者，曾接受 MMI 或 PTU 治疗后出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制者。建议治疗初期前 3 个月，每周做 1 次血常规检查；维持治疗期间每月做 1 次血常规检查。若发生骨髓抑制，需立即停药。

PTU 可引起粒细胞缺乏症，极为罕见，可能在治疗开始后数周至数月内出现，临床表现为发热，起初常有颤抖，疲倦和严重不适的生病感，扁桃体痛，咽喉痛，口腔黏膜发炎。

中性粒细胞减少症通常没有明显的临床症状。偶发再生障碍性贫血、血小板减少症、白细胞减少症。外周血白细胞偏低者慎用，禁用于白细胞严重缺乏者。

外周血白细胞数降低，如出现粒细胞缺乏，中性粒细胞计数 < 1.5 × 10⁹/L 时，应立即停药。建议用药期间定期检查血常规。如有疑似粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血（全血细胞减少症），应停药，并监测骨髓指标。

抗病毒药物

α-干扰素（IFN-α）为一种广谱抗病毒药物和免疫调节剂，有广谱抗病毒、免疫调节活性、抗血管生成、抗肿瘤、抗增殖等作用，可用于病毒性疾病如病毒性肺炎、乙型肝炎、丙型肝炎等的治疗。

IFN-α 可引起骨髓抑制，致外周血细胞和血小板计数下降，以中性粒细胞和血小板（PLT）下降最为明显。

中性粒细胞显著下降常发生于治疗 2-314 d（平均 47 d），低体重者可能下降程度更加明显。

血小板计数在治疗 12 周降至最低水平，可引起出血，但严重出血很少见。IFN-α 使用期间一旦出现急剧的白细胞、血小板计数和血红蛋白下降，立即停药。禁用于骨髓功能不正常者。

可引起粒细胞减少症的常见药物

分类	药物
抗精神病药物	如氯氮平、氯丙嗪、奋乃静等，以氯氮平较常见。
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）	如吲哚美辛等，以氨基比林类药物最常见。
抗肿瘤药物	如氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、长春瑞滨等。
抗甲状腺药物	如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、他巴唑等
抗菌药物	以氯霉素最多见，磺胺类药物、链霉素、阿奇霉素、多黏菌素类等也可引起
抗病毒药物	如利巴韦林、α-干扰素
抑酸剂	奥美拉唑、西米替丁、雷尼替丁等
抗痛风药物	如别嘌醇
其他	如青霉胺、左旋咪唑

可引起血小板减少的常见药物

分类	药物
抗菌药物	如青霉素、哌拉西林、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、复方磺胺甲噁唑、乙胺丁醇、利福平
抗心律失常药物	如奎尼丁、胺碘酮
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）	如布洛芬、萘普生
抗癫痫药物和抗精神病药物	如苯妥英、丙戊酸、卡马西平、米氮平、氟哌啶醇
抗肿瘤药物	如奥利沙铂、伊利替康、阿仑单抗、阿帕替尼、舒尼替尼、伊马替尼、利妥昔单抗、西妥昔单抗
抗栓药物	如肝素、阿昔单抗、替罗非班、伊非巴特
降脂药物	如辛伐他汀
抑酸剂	如雷尼替丁
利尿剂	如呋塞米
抗疟疾药物	如奎宁
其他	如金剂、疫苗