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美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)已对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)联合指南进行了更新。最新版指南发表在8月3日出版的《Circulation》杂志和8月4日出版的《美国心脏病学会杂志》(JACC)上。 “我们想告诉患者们的信息是：他们需要比现在更及时地去就医，” 指南委员会主席、哈佛医学院和马萨诸塞州波士顿Brigham妇女医院的Elliott M. Antman在新闻公告上说，“往往病人在寻求治疗之前等待了2个小时或更长时间，而他们本应尽快得到救治以尽可能减小心脏的损害，这种情况并不少见。而女性患者会被拖延更长时间，因为很多医生仍然坚持旧的观念——心脏病发作的风险主要见于男性患者。” 美国每年STEMI的发病人数约为50万，快速分拣治疗是至关重要的，因为如果冠状动脉血流在20分钟之内仍未恢复，则将发生永久性心肌损伤。及时的治疗能够提高生存率并减轻心脏损害。 指南的内容包括：对STEMI发作前的处理，鉴别STEMI高危病人，并指导他们了解迅速诊断和治疗的必要性。STEMI的典型症状是，胸痛持续恶化超过5分钟，伴有气短、无力、恶心和/或头晕目眩。其它症状包括胸部不适和出汗过多，胸部不适感可放射至上肢、后背、颈部、下颌或腹部，或无放射。 最新版指南计划提高所有相关医务人员（包括第一急救者、急诊医疗技师[EMTs]、急诊室[ED]工作人员和心脏病专家）对患者分拣和治疗决断的水平。指南中提及的特殊情况包括院外心脏骤停和送医院前的紧急医疗服务(EMS)系统，对胸痛、纤溶治疗和住院前治疗计划的评价。 在ED，实现最佳的病人分拣需要多学科小组来完成，病人从进入急诊室到导管室开始动脉穿刺的目标时间为30分钟，从进入急诊室至首次球囊扩张的目标时间为90分钟。12导联心电图(ECG)检查至关重要，因为ST段抬高可鉴定出那些可能从再灌注治疗中获益的患者。生物标记物检测有一定帮助，但不应因此延误再灌注治疗。 常规的紧急治疗应包括吸氧、硝酸甘油（血压不低时可使用）、吗啡止痛和阿司匹林。 为使溶栓药物治疗和支架治疗的选择变得更容易，最新指南提出需要考虑的4项要点：症状发作至治疗前的时间、死亡风险、因使用溶栓药物而出现脑出血的风险、病人到达心脏导管室行支架术预计所需的时间。 如果症状发作时间不超过3小时，或无法选用侵袭性治疗时，通常应首选纤溶疗法。侵袭性治疗通常用于以下情况：就诊时间较晚、纤溶疗法禁忌、STEMI诊断可疑、高危险STEMI（出现心源性休克或Kilip分级在3级以上）。 纤溶疗法的绝对禁忌证是任何先前发生的颅内出血(ICH)、已知的脑血管结构性病变或恶性肿瘤、可疑的主动脉夹层、活动性出血或有易出血倾向（包括月经出血）、近3个月内出现过重大的头面部闭合性损伤。 指南中提及的其它紧急治疗方法包括联合使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、紧急外科再灌注治疗、使用直接抗凝血酶作为辅助治疗、输胰岛素严格控制血糖水平、纠正低血镁和使用钙通道阻滞剂。 指南还对STEMI后的进一步治疗进行了指导，如果不出现药物过敏，所有患者均应每天服用阿司匹林，同时还需使用b受体阻滞剂以减少心律失常。其它药物治疗包括噻吩并吡啶类药物、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂。 “我们强烈建议所有患者使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，以改善心功能，”Antman指出，“对那些无法耐受ACE抑制剂的患者，我们建议使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。” 院内治疗处理原则包括危险度分层、明确疾病活动水平、使用抗焦虑药和镇痛药、病人教育、明确病人所需的护理类型、进行相关诊断性检查估计梗死面积、符合指证时行冠状动脉旁路移植术(CABG)。并发症包括心源性休克、右室梗死、心力衰竭/低排血量综合征、室间隔或左室壁破裂、心律失常、心梗复发、缺血性脑卒中和肺栓塞。 根据最新版指南的建议，若STEMI病人的低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平≥100 mg/dl，则在出院后应使用他汀类药物进行降脂治疗，目标是使LDL胆固醇水平“充分低于”100 mg/dl。 “最新指南比原先的美国国家胆固醇教育计划[NCEP]ATP[成人治疗工作组] III指南更积极，”联合专家工作组主席、美国心脏协会前主席Sidney C. Smith Jr.表示，“基于大规模他汀类药物临床试验的结果，LDL水平降得越低则越有益，它能够显著改善病人在心脏病发作恢复后的结局。” 指南中还涉及了二级预防的原则、降低风险、康复治疗和长期治疗的相关内容。AHA针对医疗服务提供者的心血管疾病紧急救护手册中包含了最新的STEMI指南，这是一本写给医疗服务提供者的简明参考资料，同时还介绍了心血管复苏的治疗原则。这本手册的网络版见 http://www.americanheart.org/cpr。