张曦

主任医师，教授，博士（后）导师

陆军军医大学新桥医院全军血液病中心、中华骨髓库重庆造血干细胞移植中心、重庆市血液内科医疗质量控制中心主任；
中华医学会血液学分会常务委员；
重庆市医学会血液病专委会主任委员；
中国抗癌协会血液肿瘤专委会常务委员；
中国医师协会血液科医师分会常务委员；
中国生理学会血液专委会造血微环境学组副组长；
中国实验血液学委员会全国委员；
重庆市科技创新、百千万工程领军人才；

张曦教授：随着新药以及细胞治疗的进展，淋巴瘤的整体治疗有了很大进步，但自体造血干细胞移植在淋巴瘤治疗中仍占有一席之地。

究竟哪些淋巴瘤患者适合做自体造血干细胞移植？下面我简要介绍一下：

1.非霍奇金淋巴瘤是否进行自体造血干细胞移植与病理类型有关：
a.譬如弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）移植适应症主要是中高危年轻DLBCL、aaIPI≥2分，对于这样的淋巴瘤主张一线自体造血干细胞移植；

b.如果是复发难治DLBCL，挽救化疗有效时仍可进行自体造血干细胞移植；

当然目前对DLBCL的危险分层不仅仅限于IPI，进一步了解其分子水平、基因变化更有利于指导精细化治疗，根据基因检测明确ABC型的DLBCL进行一线自体造血干细胞移植患者可能会有获益。

c.其它类型的非霍奇金淋巴瘤，譬如套细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、T淋巴母细胞淋巴瘤主张在第一次缓解后一线行自体造血干细胞移植，患者会有生存获益；

d.有些淋巴瘤不需要一线移植，譬如滤泡淋巴瘤，RCHOP方案疗效非常好，所以主张复发时再行自体造血干细胞移植。

总的来说，自体造血干细胞移植治疗非霍奇金淋巴瘤主要根据病理类型及危险分层进行选择。总体原则是高危侵袭性强的非霍奇金淋巴瘤，预测化疗效果不好可进行自体造血干细胞移植治疗，此时患者会从一线或是二线自体造血干细胞移植中获益。

2.霍奇金淋巴瘤治疗中自体造血干细胞移植通常不在一线使用，而是用于复发难治性霍奇金淋巴瘤，特别是二线治疗效果不佳的霍奇金淋巴瘤应进行自体造血干细胞移植。

张曦教授：淋巴瘤移植治疗领域有两种方式，一是自体造血干细胞移植，一是异基因造血干细胞移植。现在进行最多的是自体造血干细胞移植，因为自体造血干细胞移植花费比较低，安全性比  较好，对放化疗敏感的淋巴瘤有较好疗效，所以运用相对广泛。

但这不代表异基因造血干细胞移植不适合治疗淋巴瘤，目前异基因造血干细胞移植主要用于难治复发淋巴瘤的治疗，特别是自体造血干细胞移植后复发的患者。

不过异体移植也存在一个很重要的问题，就是因患者之前接受过很多治疗，包括自体造血干细胞移植，过多的治疗增加了异体移植相关死亡率，会影响最终疗效。

所以目前倾向于对淋巴瘤进行精准分层。预测不能从自体造血干细胞移植和新药治疗中获益的患者，可将异基因造血干细胞移植提前。

譬如双打击和三打击淋巴瘤，患者不能从自体造血干细胞移植中获益，所以这类患者如果有合适配型、年龄和条件允许的话，应尝试提早启动异基因造血干细胞移植；同样TP53阳性淋巴瘤很多药物治疗效果都不好，远期生存较差，这类患者也要尝试早期进行异基因造血干细胞移植，同时辅以其它治疗改善预后。

张曦教授：我个人认为CAR-T治疗和移植相辅相成。今年ASH的热点是CAR-T治疗，CAR-T治疗给血液肿瘤的治疗带来新气象。

就我个人看法，新的治疗技术当然有其优势，特别是难治复发淋巴瘤患者会有很大获益，但我们应清楚CAR-T治疗仍然处于研究阶段，它的有效性和毒副作用、临床管理规范都需要进一步明确。

我认为CAR-T细胞治疗和造血干细胞移植可以起到相辅相成的作用，自体造血干细胞移植主要还是基于放化疗敏感的超大剂量化疗或放疗给患者带来生存获益，而CAR-T主要是免疫细胞疗法，这是两种不同的方法，如何选择要根据患者情况。

我们最近尝试将CAR-T细胞，特别是供者的CAR-T细胞用于淋巴肿瘤移植前的预处理，取得不错的疗效，这可能是二者相辅相成的一种尝试，取两种治疗之长，最终使患者获益。我个人有兴趣继续进行这方面的尝试和临床研究。

张曦教授：今年ASH会议上自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的研究热点和进展，有如下几点供大家参考：

a.首先，通过数字化基因定量检测技术对淋巴瘤进行分型和分层。比如说DLBCL，采用新的数字基因诊断技术能够把DLBCL里的GCB和ABC进行更详细的分层，进一步帮助判断预后。

通过数字化基因定量检测确定的ABC型和常规免疫组化分层的GCB和Non-G CB并不一样，它能更好的判断预后，ABC型预后不好，对这类患者应提前采用一线自体造血干细胞移植，弥补类型不好带来的不良预后，做到有针对性和指导性的治疗。

b.其次，是对预处理方案的创新和尝试。淋巴瘤的治疗进展除了CAR-T以外，还有各种新药和靶向药物，精彩纷呈，大大提高了淋巴瘤的治疗疗效。

在自体造血干细胞移植时采用新药作预处理能大大提高自体造血干细胞移植的疗效，譬如卡非佐米与RICE方案联合能够提高DLBCL，特别是难治复发DLBCL的整体疗效。

其它新药，包括吉西他滨、西达苯胺、苯达莫司汀和克拉曲滨等都有用于自体造血干细胞移植预处理，也产生了一定疗效。中国同道也可利用手中可及的新药组合或是改良预处理方案进行研究是否能进一步改善疗效。

c.移植时机的推荐和把握。ASH会议中一项研究发现，滤泡淋巴瘤不主张一线进行移植，即便二线移植时仍应进一步分层。

如果2年内复发，提示预后不好，此时患者行自体移植会获益；如果是2年后复发，患者则不一定非要行自体造血干细胞移植，化疗也能获得较好的生存获益。当然这项研究需要更大的样本来分析亚组情况，有助于更好地选择适合做自体造血干细胞移植的患者。

d.ASH会议还传递了自体干细胞移植后维持治疗的理念，这一点很重要。

自体干细胞移植虽然花费少，安全性高，但也存在复发率比异基因移植要高的问题，如何克服这一问题值得探讨。这方面有许多工作可以开展，譬如利用新药，如来那度胺和硼替佐米作进一步辅助治疗。

现在T细胞淋巴瘤移植后复发率大概40%，国外已有相应研究探讨如何减少其复发，来那度胺术后维持就是一种可尝试的方法，其它药物是否有同样治疗作用值得进一步探讨。此次ASH会议里另有一项研究在难治复发DLBCL和滤泡淋巴瘤移植后采用干扰素和美罗华维持治疗，也能降低复发率。

总的说来，上述方法可以通过多中心研究合作来进一步明确，这样能够更好地降低自体造血干细胞移植后高复发率的问题。国内治疗T细胞淋巴瘤的药物西达苯胺现在也有尝试用于预防移植后复发的作用，期待更多具有中国特色的研究与尝试！

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