1970-01-01
结肠癌的术后治疗，没有争议的有2点，一是Ⅰ期结肠癌术后辅助化疗不获益，因此术后不需要术后辅助化疗；二是Ⅲ期肠癌术后需要辅助化疗，能够将5年生存率提高20%。而Ⅱ期的肠癌则存在着很大的异质性。低危Ⅱ期肠癌目前推荐观察等待的策略，Ⅱ期普危推荐单药化疗；而Ⅱ期高危则需要联合化疗方案。判断Ⅱ期高危的因素首要一条就是T4的肿瘤。而单纯T3（指不伴有脉管癌栓、神经侵犯等）则是低危。因此，在临床上十分有必要将T3、T4理的仔细，瞧的明白！
那么问题来了，T3，还是T4真的很难吗，又是很容易的吗？
为了回答这个问题，我们首先来看几个病理报告。
肿瘤侵犯浅深肌层到达浆膜下脂肪层，算T3，还是T4？
接下来看第二份病理报告:
因为图片的质量原因，我将图中的部分文字抄录如下：
乙状结肠中分化腺癌，侵犯肠壁固有肌层外纤维组织，肿块大小约10 cm×7 cm×2.5㎝…….，这又是T3，还是T4？
接下来请看第三份病理报告，如下图：
第三份病理报告的侵犯深度抄录如下：
部分回肠回盲部部分结肠切除标本：结肠溃疡型高分化腺癌（4 cm×2.5 cm×0.8 cm），浸润肌壁至浆膜外层…….。这又是那一层呢？T3，还是T4?
还是回到前面的问题。众所周知，结直肠癌的肿瘤T分期是指肿瘤在正常结直肠组织中侵犯的深度及范围。因此，解读病理报告时首先需要重点关注的也就是这两个内容。那么在临床上究竟该如何判断结肠癌侵犯的深度和范围呢？要想准确把握上述3个病例的T分期，我们首先看看正常结肠（本文只讨论结肠，不涉及直肠）的结构，也就是结肠在组织学上如何分层的，见下图：
从上图可以看出，结肠或者是小肠从内至外依次可以区分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层共4层结构。有了这个基础之后，我们判断T分期就相对简单了，以下是UICC/AJCC 2017年第8版 T分期的标准，这个标准在中国CSCO结肠癌指南和NCCN都是被用到的，适用于原发结肠和直肠的腺癌、鳞状细胞癌、高级别神经内分泌癌的肿瘤。具体如下：
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis原位癌，粘膜内癌（肿瘤侵犯粘膜固有层但未突破粘膜肌层）
T1 肿瘤侵犯粘膜下层（肿瘤突破粘膜肌层但未累及固有肌层）
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织
T4 肿瘤穿透脏层腹膜或者侵犯或者粘附到临近器官或者结构
T4a 肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）
T4b肿瘤直接侵犯或者附着临近结构
依据这个标准再次回到我们的病例。
第一个病例，报告的是侵犯到浆膜下脂肪层，因此是T3；
第二个病例，报告的是侵犯到固有肌层外的纤维组织，因此是T3；
第三个病例，报告的是侵犯到浆膜外，因此是T4。
由此可见，当我们在对结肠的组织结构有了深入了解后，结合病理报告，是不难对于T3、T4准确把握的，这也正是我们在精准医疗原则指导下为肠癌患者制定个体化的医疗方案的出发点。
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