医微客 - 《柳叶刀》：中国基层医疗卫生质量的挑战与建议

《柳叶刀》：中国基层医疗卫生质量的挑战与建议

临床研究

2020-06-15

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编者按

2019年新冠疫情爆发，基层医疗卫生机构在新冠病毒（COVID-19）的筛查和监测等方面发挥了重要作用，引起社会对基层医改现况的关注。

近日，由中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队牵头联合北京大学、复旦大学包括WONCA亚太区常委祝墡珠教授、复旦大学附属中山医院全科医学科主任潘志刚教授在内的多位知名学者，共同在国际顶级医学期刊《柳叶刀》上发表了题为《中国基层医疗卫生质量的挑战与建议》的综述文章。该文总结了我国基层医疗卫生质量的现状，分析了基层医疗卫生质量不高的原因，并提出了相应的改进建议。

文章着重分析了诊疗质量、处方行为和慢性病管理等方面的现状。例如，在抗生素处方使用问题上，基层医疗卫生机构抗生素使用的平均比例超过50%，远高于世界卫生组织（WHO）推荐的＜30%的标准。在慢性病管理方面，基层医疗卫生环境中最常见的两种慢性疾病，高血压和糖尿病的控制也不理想。超过1/3的高血压患者没有服用抗高血压药物，42%的患者只服用1种药物，且血压依旧不受控制。中国的高血压住院率（490/10万人口）和糖尿病住院率（260人/10万人口）已经远高于经济合作发展组织（OECD）的其他成员国。

针对这一现状，文章提出了中国基层医疗卫生体系所面临的四大挑战及五点建议。

一

四大挑战

1）基层医务人员继续教育不足

2016年，我国基层医疗机构中超过三分之一的医生、护士，公共卫生专业人员未接受继续医学教育。基层医务人员工作繁忙、培训课程质量不高、缺少契合基层医疗实际的临床指南和专家共识，成为基层医务人员继续教育面前的三座大山。

2）“按服务付费”的薪酬制度不合理

现行的基层医疗机构支付制度在经济上促进了过度诊断和过度医疗，没有考虑临床的实际需要。同时，很少有激励措施能够提高医疗质量。调查发现，支付给基层医生的奖金并不能鼓励其提升医疗服务质量，而构成其收入30%的基层医生的奖金通常是由其医疗行为的数量而不是疾病管理的质量决定的。

3）各级医疗机构协作不充分

虽然在2015年，政府发布指导方针，希望通过分级诊疗制度来协调各级医院，达到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目的。但这一政策依旧推广缓慢。原因碍于，医院和基层医疗卫生机构存在利益冲突，缺乏协作动力；报销上限在医院就诊时更多，且无论患者在何处就诊，无需转诊均可报销，以及电子病历缺乏共享。因此，尽管医院和基层医疗卫生机构之间的合作关系在许多城市得到了实践，但是这种合作还是较为松散。

4）健康管理缺乏连贯性

基层医疗机构健康管理缺乏连贯性主要表现在三个方面。首先，在我国并没有强制要求患者必须先到基层医院就诊；其次，基层医疗卫生机构的电子病历系统和健康档案的应用范围有待提高；最后，基层医疗卫生机构和医院的财务、行政、管理分开运行，进一步导致了患者难以实现医疗的连贯性体验。

二

五点建议

1）提高基层医务人员在校教育和在职培训的质量

教育部与卫健委应紧密合作，进一步发展全科医学，培养下一代全科人才，同时，要采取措施提升医学生的临床诊疗能力和医患沟通能力。通过设定医学生中全科医学研究生培养的比例，鼓励学生在基层医疗机构工作。最后，还要制定符合基层医疗卫生实际的临床实践指南，建立基层医生参加继续教育的奖励措施。

2）建立高质量高价值的服务绩效评价和问责机制

一方面，卫生监督部门要进一步加强监管，提升基层医疗卫生机构的医疗质量；另一方面，也要进一步公开基层医疗卫生机构的质量评估结果，奖励表现良好的基层医疗卫生机构，促进良性循环。

3）整合临床诊疗和基本公共卫生服务

通过将公共卫生预算与社会医疗保险预算相结合的方式，促进基层医疗卫生团队的薪酬模式由按服务收费向按人数付费转变。在国家、县级和组织等多个层面，促使疾病预防控制中心（CDC）和国家医学中心共同参与到基本公共卫生服务的任务界定、规范制定和绩效评估上来。

4）进一步加强基层医疗卫生机构与医院之间的协同合作

为进一步加强基层医疗卫生机构与医院之间的协同合作，必须将医疗服务支付机制从按服务收费或诊断相关分类（DRGs）等付费的方式，改为按服务人口的规模以及所提供的医疗服务的质量来付费。当基层医疗机构得到发展，有效整合临床医疗服务和公共卫生服务时，医院、疾病预防控制中心和社区之间的服务连续性就可以在非传染性疾病和疫情中得以保障。

5）构建“以数据驱动、由技术支持”的学习型基层医疗机构平台

通过采用标准化数据，开放各级接口，为每个公民建立一个综合电子健康记录系统，整合居民健康档案和临床医疗电子病例，与临床医疗服务相结合，促进医疗实践。假以时日，中国将建立起一个“以数据驱动、由技术支持”的学习型基层医疗机构平台，通过这一平台，进一步研发出在职培训工具、人工智能增强的决策工具、基于大数据的质量监管和反馈工具等更多创新应用场景。

来源：中国全科医学杂志

编译作者：梁旭健、方力争

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