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袁钟,你看到了医疗乱象,没有看到本质

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2021-09-04      

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袁钟

近段时间,一篇名为《京城某领导的惊人发言,讲完全场鸦雀无声》的文章在各类公号、微信群等社交软件中广为流传,文中演讲者为协和出版社原社长袁钟。

在演讲中,袁钟指出了当下中国医疗所存在的过度医疗等扭曲行为,并给出了自己的看法,认为医生是“仅次于神的人,而不是一般人”,“如果医生不好好看病而是看患者的口袋,患者会恨死你”,“因为爱才有了医疗和医院,如果把这个精神泯灭了就不再叫医疗,那叫交易,它不可能有尊严”。

可以说袁钟看到了当前过度医疗等行业乱象,说得很对,但让人遗憾的是,其对于医疗的本质及乱象的根源却没有搞清楚。袁钟说:医疗不是“交易”,医生不能以获取个人利益为目的,要像“神”一样,奉献自己,把爱施予患者,如此就能得到尊严。

袁钟的这些话,让全场鸦雀无声、在社交媒体中被“热烈”转发,都似乎“合情合理”。因为,当一个人站在道德制高点、站在世界中心呼唤爱、呼唤医生像“神”一样去无私奉献,痛斥不能把医疗当“交易”,对医生获利以“不道德”来批判的时候,善良的人们一定会被感动,甚至把这些话当成了真理。

可是,这些话我们听起来难道不耳熟吗?当今医改的核心精神不也正是和袁钟的观点一致吗?医疗不能以盈利为目的、破除医院逐利机制,实行药品省级集中招采、零差率销售,医生按公务员标准拿工资,基层医疗机构“收支两条线”,全面行政化管理等政策,而这些政策在全国以前所未有的力度推行,并得到了全面落实,但是,其结果又怎么会事与愿违呢?当今公立医院人满为患、一号难求、药价虚高、回扣泛滥、过度医疗、医患冲突加剧、几万亿的财政投入打水漂、医保资金穿底、个人卫生支出相较改革前的2008年暴涨214%等等,这一系列严重问题为何愈演愈烈呢?

一、医生不是神,医疗的本质就是交易,不正视医疗的本质,改革的结果必然事与愿违

1、医生是“神”吗?常识告诉我们,任何职业都同时具备自己独特的优点和缺点,从事一个职业就必须按照这个职业的规范和标准行事,这是一个规则问题而不是一个道德问题。正如火灾发生后消防队员必须冲向最前面、飞机遇险时机组人员必须后于乘客撤离等一样,这是职业和工种要求。

袁钟说医生是“神”、“不是一般人”,这话估计医生自己听了都笑死了。一个必须吃喝拉撒、有病痛、有情感的人就是普通人,需要赚钱来安身立业、养家糊口、给家人更好生活这是正常人最基本的诉求,何况医生?医生只不过是众多“高风险、高技术”职业中的一种而已,不该被“神化”,不必要把一个普通人硬生生地绑在道德的十字架上。真实世界里,没有神,也没有圣人,只有普通人和伪圣人。

2、医疗不是“交易”吗?这又是道德上的诡辩逻辑。医疗的本质就是提供服务和购买服务,医院与医生是供方,买方是患者或医保,而无论是医保支付、个人现金(电子)支付,都是用钱在支付、拿钱在购买。即便是急救,医疗账单也照单生成,这是后付;医保按人头付费、按病种付费,这叫总额预付。付费购买,就是交易。交易就必须遵循市场规则,而市场规则的核心就是契约精神,供方与买方各自依法、守信是自然的行为准则,这与道德没有必要的关联。

一提到“交易”,这个本该中性的词汇,就好像充满了铜臭味,总觉得那些是非道德的蝇营狗苟,这是以“神”自居的偏见和诡辩。事实上,这个世界每时每刻都充满了“交易”,每一个主体在交易中追逐利益、实现利益,才推动了个体的发展,从而推动了社会的发展;倘若,每个人以“神”自居(神怎么可以谈交易,神怎么可以赚钱呢?),只谈爱与奉献,就不可能实现利益,没有利益何来发展?更何况,医疗服务的本质就是交易,如果一个医生不关心自己的利益,怎么可能“有心”去给他人带来利益?而医疗服务又是需要付费的,光爱与奉献怕是不能支付的。因此,否认医疗的交易本质,只谈道德,实际上是非道德的。

事实上,袁钟的观点和做法极具煽动性、误导性,危害之大,难以想象。他反复强调医生是仅次于“神”的人,给医生贴上“圣人”的标签,把医疗的“义”与“利”对立起来,反对“自利”,宣扬“利他”,好像讨论的是一个“约束自我”的道德问题,但最后的落脚点却是一个“约束社会”的重大制度问题——医疗不能“市场化”,不能“逐利”,只能“政府主导”。然而,无数事实一再证明:

(1)当前中国医药行业的诸多问题不是“市场化过度”造成的,而是“没有市场化”、“不当管制过多”、“权力搅市场”、“猫鼠一家”造成的!

(2)“政府主导”必然意味着医生的人身权利、执业自由、薪酬待遇、前途命运等都由官僚决定,进而逼迫医生眼睛向“官”而不是向“民”,那些把“利他主义”天天挂在嘴上的官僚在现实中所表现出来的自私、无耻、冷酷和残暴,一再超出常人的想象!而“逐利”,是根本人性,“自利而利他”是基本常识,无数历史经验已鉴证,违背人性和常识必然受到惩罚!

二、不允许医疗盈利的政策所导致的灾难

实际上,袁钟的“医疗不是交易”、“医院、医生不能逐利”的观点是源于“医疗不能市场化”这一自2009年新医改以来引领中国医改的思潮,认为我国看病贵、看病难、医患关系恶化是由于市场化的逐利所致,这也成为有关部门长期以来的宣传“要义”。在这一思潮下,出台了一系列摒弃市场化、提倡行政主导与包办的政策,从中央到地方,至上而下地向全国推行。然而,结果却事与愿违。

1、给医生按上行政化“枷锁”,既不能反映医生劳动价值,反而养懒养庸;行政化、大锅饭摧毁了基层医疗体系,倒逼大医院人满为患。

通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”,致使医生无法正常流动,行政编制致使医生收入与级别挂钩,而不与其贡献挂钩,无法体现其应有的劳动价值。在基层,医生“吃大锅饭”不可能有积极性,干好干坏一个样,反而养懒养庸。

同样,在行政化体制下搞“绩效考核”,医生的职业前程全由领导说了算,形成“工资高的不是真正绩效好的”、“关系硬才是硬道理”的扭曲结果,仍让真正的好医生丧失积极性。最为关键的是把基层医生定义为看小病的“小医生”,真实世界是患者生病都会担忧自己是大病,找“小医生”看病肯定不放心,形成了“大病小病奔三甲”、 “基层门可罗雀”的全国现象,诸多地区基层医疗已面临崩溃。

2、企图“破除逐利”的零差率管制倒逼药企进行地下竞争,倒逼医院“逐利”更为隐蔽。

推行“零差率”,试图禁止逐利,却倒逼回扣现象更为严厉且隐蔽。2017年7月,湘潭纪委在《关于对市卫计委党委巡察情况的反馈意见》中表示,在实行药品零差率之后,“不合理检查、不合理用药”等问题仍屡见不鲜,回扣现象仍然存在,药企以各种名义和形式(如安排娱乐活动等)给予回扣,且形式更为隐蔽。

“零差率”实施的结果事与愿违,医院药品销售零差率倒逼药品生产企业进行地下竞争等一系列严重问题。原因在于,零差率与顺加15%在本质上完全一致,都为差价率管制(前者为0、后者为15),同样导致公开的价格竞争机制失灵,依然是中标价格更高、回扣空间更大的药销量更好。

1:顺加15%下竞争模拟(单位:元)



2:零差率下竞争模拟(单位:元)



有关部门于2009年试点并于2015在全国推行“零差率”,误导社会认为“取消加成(零差率)就破除了以药(耗材)补医,就能解决药品耗材价格虚高的问题”,然而,零差率与顺加15%导致的结果完全一致,药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

据有关调查显示,我国医生实际收入远高于进卡工资,其实际收入70%来自地下即药品耗材等灰色收入。我们来做一个简单测算:2019年全国公立医疗机构药品+医用耗材市场规模达1.8万亿元,以央视报道、可信度较高平均25%的回扣率计算,医生年所得药械灰色收入总额达到4500亿元。

3、药械集采的行政化定价令腐败丛生,造成价格混乱,为虚高、虚低价格背书

2006年以来,“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新,但都没有改变由政府招采部门确定公立医疗机构药械采购价格的本质,因为集采锁定了医院药械采购价格,从而破坏了正常的市场竞争体系,倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上,在招采定价与零差率的“两项政策”叠加作用下,药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标,从而形成巨大的差价空间,空间越大竞争力越强;巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈,医患冲突频发,官员寻租腐败丛生,行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值,要么虚高几倍乃至几十倍,要么虚低到连生产成本都不够,其根源是采购价由政府确定,而不是由市场确定,政府做了自己不该做的事。

4、“两票制”遏制了市场竞争,保护了“高定价、大回扣”地下体系

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”,试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而,虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低,虚高程度仍与“两票”前一样,高达几倍乃至几十倍,回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。

造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是政府确定的,无论是“多票”、“两票”甚至“一票”,最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价,减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开模式”转为“高开模式”,将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业,所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存,必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系,否则只能关门。“两票制”的作用,一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系,遏制了药品流通企业之间的价格竞争,让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失;二是,“两票制”让流通渠道固化,加剧了价格垄断,让虚高药价愈演愈烈。

这些事实证明,我国看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致,恰好相反,我国的医疗卫生改革并没有遵循“市场化”的原则,而是政府在医疗服务领域的越位,造成了一个畸形的医疗服务体系,不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化,而有关部门则将行政管制的恶果,当做进一步加强行政管制的理由,形成恶性循环。

三、把医疗当“交易”是建立良好医疗秩序的基础

我们常说,好的制度能让坏人变好,坏的制度能让好人变坏。当前政策环境下,医生不拿回扣反成另类(不拿回扣显得格格不入,反而混不下去),医生戴钢盔上班,医院要警察巡逻,回扣一曝光医生成过街老鼠,这些扭曲的现象,袁钟一定了然于胸。但是,一塘鱼都死了,还是鱼的问题吗?不解决塘的问题,仅仅呼唤爱和奉献,鱼同样还是会前赴后继地死去。一道道计划经济式的行政管制下倒逼医生做出逆向选择,医生是人不是神,是人就必然要有“人性”,尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”,允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。不去抨击制度之殇,反用道德去绑架医生,实际上是不尊重“人性”,道德的高地实则是道德的刑场。

当前,我们迫切需要的是,对医疗改革的思想“拨乱反正”,解放医生,给医生自由执业的政策环境,让医生能够光明正大的挣钱,中国医生才会真正成为治病救人的天使。

上文已阐明,世界上没有不是“交易”的医疗服务,而且事实上,医院和医生还必须通过医疗服务获利,拿美国医生年平均收入来说,专科医生是人均GDP的5.2倍,全科医生是人均GDP的3.6倍。正是因为美国医生可以挣大钱而且有尊严,才使得年轻人愿意学医,有了医生老百姓看病才不难。而在中国,老百姓不断抱怨看病贵、看病难的同时,又希望医生“无私奉献”,结果是看病更贵、更难。

国际经验证明,“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

1、以盈利为目的,反而效率更高。

以英国为例,其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务,而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是,英国的家庭医生是完全的自由执业者,主要供职于私人诊所,尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职,但他们和在私人诊所供职完全没有区别,随时都面临着被解雇的压力,这和在中国公立基层医院供职就拥有“铁饭碗”完全不一样。因此,英国的医疗服务是市场化的。

然而,私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的的,为何反而效率高、成本低呢?英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端:一是效率低下,病人入院等待时间居高不下,少则月余,多则数月甚至长达一年,而私人诊所是不用等待的,私人诊所真正体现了医疗服务的可及性;二是浪费严重,公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系,所以节约无益,浪费也无责,导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用,却仅仅提供了14%的医疗服务。同时,英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇,他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利,这使得公立医院人员越来越臃肿,养懒人,养闲人,效率能不低下,浪费能不严重吗?

盈利是市场的信号,盈利说明有效地使用了资源,亏损则相反,否定盈利,市场机制将无从发挥。

2、在激烈的市场竞争下,医生才会把患者当上帝。

在市场化医疗体制的国家,很少有医患冲突,因为在自由执业的市场机制下,医生彼此之间存在着激烈的市场竞争,这种竞争有利于建立良性医患关系:一方面,竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平,因为水平不高、服务不好就会失去患者;另一方面,医生在竞争中自然优胜劣汰,大大降低了医疗事故的发生概率。

3、医生对患者的爱,患者对医生的尊重,都来自对自身利益的关切。

事实上,“逐利”是人之本性,这是不可改变的,也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场交易中,人人都以经济利益为目标才创造了繁荣与进步。市场机制的奇妙之处正是:自利的人们的自利行为,导致了互利的结果,造就了经济发展的奇迹。

斯密说,我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠,而是来自他们对自身利益的关切,利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩,那么医生自然不敢怠慢病人,因为病人才是上帝。相反,如果与其收入毫无关系,完全指望“医德”约束,那么病人就要遭殃。

实际上,医生和患者之间就是提供服务和购买服务的契约关系,正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务,而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务,患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的,不但不会恶化医患关系,反而形成了良好的医患关系。

最佳例证便是长庚医院,其是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院,也是最受患者信任的医院;而作为公立医院代表的台大附属医院,连年亏损,反而不受患者待见。

四、不允许公开的市场化必然倒逼地下的市场化,只有回归医疗市场化才能拯救老百姓于灾难之中

当前,造成我国举世罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题的,正是由于上述“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”的思潮,它违背了正常的价值规律,禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利,没有公开的“市场化”就必然倒逼隐性的“市场化”,攻关、回扣极大地增加了交易成本,“隐性”交易又极不易查处,不断增长的医疗费用使得患者不堪重负,因病致贫、返贫者占到贫困户总数的42%,患者不但多花了钱,还饱受过度用药之苦。

事实上,医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”不是人为意志所能决定的,而是由整个社会经济大环境所决定的。我国社会主义市场经济体制的确定,决定了医疗“市场化”是改革的必然选项。历经四十余年的改革开放鉴证,正因为“放开”、实行“市场竞争”、正确理解“逐利”才创造了中国发展的奇迹。

袁钟社长的社会影响力巨大,其符合客观规律和事实的言论给社会带来的是福,而没有看到问题的本质而发表的言论给社会带来的是灾难。当前中国医改走入了歧途,在医疗“不允许逐利”、“必须政府主导”的错误观念下对公立医院实施种种计划经济式的管制(上文已述),倒逼形成了一个以攻关、回扣为竞争手段的畸形的医疗服务体系,而有关部门则将行政管制的恶果,当做进一步加强行政管制的理由,“公益性”、“加大政府投入”则成为有关部门、院长借机寻租腐败的借口,越投入越浪费,越浪费越投入,形成恶性循环。医改必须尊重常识、遵循规律,从问题根源上进行彻底改变与突破。建议如下:

建议一:取消零差率、集采定价、两票制,实行只管最高零售限价

首要是取消药械“集中招标定价”、“零差率”、“两票制”这类全世界独有而奇葩的罪恶政策,如果这三项政策不取消,其他所有医改措施都会适得其反,包括:带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。在此基础上,实行政府只管药品医保支付价(非医保药品只管最高零售限价)的政策,把确定药品采购价的权力归还给医院,建立允许医院通过降低药品成本获益的机制,医院自然会产生降低药品采购价的动力,底价购进就没有回扣的空间;没有回扣的刺激,医生就没有过度用药的动力,药物滥用就会得到遏制,患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降,且少受药害之苦,医患关系就会得到改善;药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式,质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

建议二:实行医生自由执业,同时监管医生服务能力与医德

实行医生自由执业制度,逐步取消医生的事业单位编制,实行“医师执业备案制”,用“自由执业”取代“多点执业”,让医生自由选择行医地点与行医方式,打造医生自由执业的制度环境;有关部门则需将精力转向对医生服务能力监管(包括执业准入、职业培训、医疗质量、服务评估)与医德评价,定期向社会公示评价结果,激励医生不断提高医疗服务水平。

我国“看病难”、“看病贵”的根源之一即在对医生身份的不当管控,在于医生不能自由执业;只要解放医生,取消医生的“编制”身份,医生才能由“单位人”转变为“社会人”,成为真正的自由职业者,就能实现医生资源市场化流动,就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化,就能促进医生队伍的优胜劣汰,激励医生专注于提高技术水平和服务质量,实现其收入“去灰色化”、“阳光化”,缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题,从而构建一个公平、有序的医疗服务市场。

建议三:通过购买服务实现公益性

取消对于公立医疗机构的直接投入,政府建立对公立与民营同一视之的医保购买医疗服务的机制,让患者用脚投票,让公立与民营形成公平的、良性的竞争,只有这样才能真正保障财政资金、医保资金的使用效率,让政府部门真正成为老百姓健康的“守护人”、医院与医生真正成为患者的“守门人”,让老百姓远离看病既贵又难的水深火热之中。



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