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规培医生沦为廉价劳动力,问题究竟出在哪?

临床医学

2022-04-06      

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2013年,国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,规培成为一种国家制度。但即使如此,住院医生的规范化培训在推行中依然因医院和地区而异,不少规培医生在这一过程中沦为廉价劳动力。


让医学生不满的规培制度,有哪些问题需要解决?

 

主笔|王珊


改变的可能


2021年9月27日,华西医院麻醉科主任刘进提出向华西医院捐赠一个亿,捐赠的钱全部来自华西医院麻醉科新药团队新药转化的利润——作为全国少有从事新药研究与开发的科室,这几年,麻醉科新药团队相继转让了多个新药专利给药企,总营收超过8亿元。刘进捐出的一个亿,是多年药物转化后他个人所得的部分。


在捐赠时,刘进提出,捐赠的资金用于培训住院医师、激励带教师资,以及加强医院培训能力的建设。这是我国首个由个人捐赠设立的专项规培发展基金。而刘进本人,是国内最早呼吁建立住院医师培训制度的专家之一。刘进告诉本刊,呼吁建立住院医师培训制度,与他在基层医院工作时的一个经历有关。


华西医院麻醉科主任刘进(中)指导住院医生进行手术操作,他捐了一亿元给华西医院。


1981年,刘进从恩施医学高等专科学校毕业,被分配到黄石市第二医院。这是当地一家二级医院,员工人数并不多。工作的第二年,黄石一个加油站失火,有11个患者烧伤后被送到医院。医院没有转运病人的条件,只好从外面请来烧伤科专家,组建起一个临时ICU,刘进是负责值班的医生。“他们烧伤都很重,呼吸道也伤了,有的还发生休克。我们尽力对他们进行呼吸支持和救治,可最后病人还是全部死了。”


刘进在这个ICU待了3个月。“无能为力,束手无策。”他向本刊记者这么形容自己当时的感受,“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下,他们或许有生存下来的机会。”基层医院两年的经历,让刘进看到普通居民治病的困难,也让他隐约意识到,在没有资源、学习条件有限的情况下,一个医生靠自我提升太难了。


《机智的医生生活》剧照


1989年,读研后留在在阜外医院工作的刘进到美国跟随加州大学旧金山医学院的教授伊戈尔做博士后。在美国生活的几年里,刘进发现,在美国即使是偏僻的小医院,医生的行医质量都不错。他很惊讶,研究后才知道,美国的医生培训制度与中国不同:在国内,医学院校毕业生只要取得毕业证即可到医疗机构就业,成为住院医师,日后边实践边学习,将来的业务能力高低,很大程度上取决于所在医院和带教医生的水平优劣;在美国,医学生毕业后要到规范的基地接受3~5年住院医师规范化培训后才能独立行医,这样上岗的医生,更能保证行医质量的“标准化”。


为了了解美国的住院医师规培制度,1991年,刘进去得克萨斯州做主治医生,参与了住院医生规范化培训。那时美国麻醉医生的住院培训共分4年,第一年为普通临床医学训练,选择常与麻醉科室发生关联的科室去轮转,如内科、外科、儿科、ICU等。第二至四年为麻醉专科训练,先到普通手术室学习一般病例麻醉,随后是更专业的心血管麻醉、小儿麻醉、高危妊娠麻醉等。最后6个月时间,住院医师可根据自己的兴趣,专攻以上某一专科麻醉,或选择麻醉科研。整个过程中,还有大量的病例讨论、讲座。除了有主治医生检查他们的学习进度外,每年还有一次专门的考试。


《良医》剧照


阜外实践

1993年,刘进结束留学,回到了阜外医院,半年后被破格晋升为主任医师,并被任命为科主任。那一年,他只有38岁,是阜外医院最年轻的科主任。成为科主任之后,刘进迅速在麻醉科推动住院医师培训制度。他多次向外界介绍住院医师培训制度时,他会将这一制度作一个比喻:训基地相当于靶场,住院医师相当于子弹,严格的培训制度是枪,一个医院的院领导、科室领导、基地老师相当于是枪手,他们决定了子弹打往哪些方向。


改革从每天下午的病例讨论开始,这也是他在国外学得的经验。美国的住院医师制度除了有专门的技能培训,还有病例讨论。原阜外医院心血管病研究所麻醉科主任医师邓硕曾向本刊记者回忆,一开始每天下午他都会让妻子晚点做饭,因为讨论从4点半开始,两个小时才结束,“不管是疑难重症病例还是死亡病例,都要拿出来集体讨论,看哪些地方做得好,哪些地方做得不好”。

《产科医鸿鸟》剧照


其实在刘进回国这一年,原卫生部在内的相关部门已经看到了住院医师培训制度建立的必要性,1993年,原卫生部发布了《临床住院医师规范化培训试行办法》并于同年在上海召开了全国临床住院医师规范化培训工作会议,对在全国开展住院医师规范化培训工作进行了部署。这一规定配合1995年卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训大纲》,意味着国家层面已开始推行住院医师规范化培训制度。《临床住院医师规范化培训试行办法》规定,住院医师培训的对象是医学本科毕业后从事临床工作的住院医师,其中一个目的就是培养临床医学人才、提高我国临床医疗工作水平,同时,也希望以此作为完善我国毕业后医学教育制度的组成部分。


不过,由于建立住院医师规范化培训制度的尝试具有试验性的特点,并没有在全国范围内建立统一的标准,加上当时国家层面对住院医师规范化培训几乎没有行政经费投入,还有人事上管理方面的问题,以及医院自我的发展考量,住院医师规范化培训呈现出地域鲜明的差异化状态。更普遍的事实是,许多医院甚至没有介入这一培训。



对于参加规培的住院医生,华西医院会开展模拟教学,让他们在真正面对病人之前模拟操练(蔡小川 摄)

“那时,业界其实已经在慢慢意识到住院医师培训的重要性,举个例子,我是血管外科出身,按照以往的培养计划,我毕业后会直接进入心血管外科工作,不会在其他的外科科室轮转。但外科一直存在一个问题叫做‘管状视野’,即每个专业的外科医生只能看到患者身上的某一部分问题,比如说泌尿外科的医生关注的可能只是肾脏、膀胱等部位,但其实做手术时有可能伤到患者的肠子,这时候就需要请胃肠外科的医生来处理。不规培,你眼中就只有这个病,但规培后医生的眼中就有了这个病人。”一位三级医院的管理者告诉本刊。


在阜外医院,刘进推进住院医师培训制度的举动也没有那么顺利。按照美国的规培制度,年轻的麻醉医师必须先去学习临床医学和综合麻醉的基础知识及基本技能,然后再学习心血管麻醉。阜外医院是一家心血管病专科医院,没有规范化培训所需要的其他临床麻醉亚专业。刘进联系了北京协和、儿童医院、天坛医院、整形外科医院等5家医院,将所有年轻医师送去转科。他参照发达国家的培训规范,列出了上百条的训练考核内容,并且规定所有的住院医生培训期必须保证5年时间。但在当时遭到两面抵制:一方面年轻人觉得太累,一方面医院领导也不太满意——手术室人手减少,还要为医生出去轮转支付费用。



2000年,刘进选择加入位于成都的华西医院。从他的个人发展来看,到华西并不是一个最佳选择。上世纪90年代,成都无论是从交通还是科研基础设施上,都距离北上广有很大差距。但对刘进想完成的住院医生培训事业来说,华西医院是一个非常好的实验场。他从阜外医院的经历中总结出推行规培制度的首要条件:必须是一家综合性医院,有综合性科室和各种类型麻醉手术需求,规培的住院医生才能在不同类型的麻醉手术间轮转起来。


全院推行


在华西医院麻醉科负责教学的李崎至今保留着自己的规培记录,他是最早参与规培的4个住院医师之一。2000年初,医院的计算机系统还没有普及,科室就给他们发了一个本子,上面记载着他的规培经历:泌尿外科、普外科3个月,肾脏、心脏内科2个月,后面则登记着操作麻醉手术的例数,每一个操作后面都有主治医生的签名。


华西医院的住院医师规培是从麻醉科开始试点的。包括李崎在内,第一批的规培住院医,都是留院拿到编制后开始培训的。左云霞将他们称为“单位人”。邓硕曾那时刚从阜外医院退休,被刘进邀请来帮助做规培,“那时人很少,医生只有三四十个,参加培训的医生本身也不清楚应该怎么做,开始很困难”。为了能够顺利推行,麻醉科将工作制度印刷为册,所有工作人员人手一本,如严禁工作时间打牌、下棋和任何形式的赌博;上班(包括值班)期间禁止喝任何带酒精的饮料;一旦实施麻醉,手术间内必须至少有一位受过足够训练的医师管理麻醉;等等。


麻醉科的医生在模拟教学中心模拟手术操作(蔡小川 摄)

3年的培训效果非常明显。2000年,刘进刚到华西医院麻醉科时,科室麻醉死亡率为一万分之一。3年后的数据显示,自2001年5月20日至2003年5月19日,麻醉科完成各类麻醉58934例,其间无医疗质量投诉,麻醉总体死亡率小于5万分之一。副主任左云霞1998年去澳大利亚留学,2003年回到科室时,她的感受是新人成长很快。科室全面实行了主治医师负责制,以前心脏手术麻醉一般是副教授带主治医师做麻醉,现在主治医师带着住院医师就可以做了。“我那时已经5年没有做过麻醉手术,本来很担心是否会生疏,但是住院医师对于麻醉准备和术中麻醉管理非常熟悉,让我能很快上手临床工作,并且在风险比较高的小儿麻醉领域发展。”


2003年开始,华西医院在全院推行住院医师规范化培训制度,拿出200万元作为住院医生的工资、奖金和福利。这一次他们不再只培训“单位人”,而是与国外接轨,设定了“社会人”的角色,从社会上招收医学毕业生进入华西规培。左云霞说,这一设定的目标是不仅为本院培养合格的医生,“合格的医生应该成为可以流动的人力资源,最终能下沉到不同级别的医院”。



但第一年“社会人”的招聘效果并不好。左云霞告诉本刊记者,当时麻醉科计划招收的名额有十多个,实际只招到了2个。对这些刚从医学院毕业的年轻人来说,5年的住院医师规范化培训,意味着他们有5年时间只能拿到远低于主治医生的规培薪水,而且还要负担沉重繁琐的劳动。


以麻醉科为例,住院医生每周除了要跟一个24小时的急诊值班外,每天待在手术室的时间不少于11小时。一位2017年参与规培的医生写道:“7点一刻我们会准时上班打卡,进行晨课学习,8点钟准时进入手术室进行一天的手术麻醉工作,在2018年10月份之前我们每天平均下班时间会在晚上9点左右,甚至更晚,手术结束后我们还会对第二天的手术病人进行术前访视,结束一天的临床工作后接近晚上10点。”另一位医生则写道:“我曾经在省级三甲医院工作过5年,但我觉得那5年的工作量只相当于在华西医院做规培的2年。”



与强工作量相对应的,却是低工资。华西麻醉科主治医生方利群曾对媒体回忆,2003年,她规培第一年平均每个月拿到手的收入是980元,第二年是1120元。同期工作的同学,“早就拿着7000多元的工资了”。即便是这点钱,用什么方式发给参与规培的“社会人”,还是个问题。


在传统医疗薪酬体系里,并没有“规培医师”这种身份。四川大学华西医院医院管理研究所特聘专家郭肖宁那时在华西人力资源部担任部长,郭肖宁联想到自己曾经在学校担任年级主任的经历,她把住院医师的身份定义为“广义的学生”,但因为不能在学籍系统内注册,没办法给他们缴纳五险一金,只好买商业保险,有一部分还需要“社会人”自己支付。


即便是华西医院本院毕业的学生,对规培制度的意见也很大。如果没有住院规培制度,他们很多人毕业后直接留院成为医生的机会很大。当郭肖宁在教学楼向2003届毕业生宣布华西医院要开展住院医师培训,培训结束后再考核上岗时,学生们惊讶而愤怒,“你们要别出心裁,可凭什么剥夺我们留院工作的权利?最后还是原院长石应康出来平复学生的情绪,给他们讲解美国的住院医师培训机制,以及华西医院对他们未来的录用计划。



郭肖宁用4句话概括华西医院决定全院推行规培时的困境:国家无政策、地方不配套、学生不接受、科室不理解。当后来规培制度在其他城市展开时,也出现了相似的困境。2006年后,北京和江苏的一些高校与医院开展了医师规范化培训工作,然而,不少试水因为配套资金少、流程不规范,一些参加规培的住院医师沦为廉价劳动力。


而作为规培制度的主要发起人,刘进一度成为众矢之的。在丁香园麻醉疼痛版,有一场持续几年的“关于刘进教授提倡的麻醉科住院医师培训”讨论,讨论在2007年达到了高潮,既没有得到规范训练、收入又很低的住院医师们在论坛上对规培制度和刘进进行批判。“按照以往医院培养的思路,大部分医院希望培养的是‘医匠’,所谓‘医匠’要做的事情只有一个,即医学生进入医院之后直接进入专科科室,迅速提高本专业的熟练度,做到快和精,对于医院来说是短期投入最小,短期收益最高的,但住院医师规培是一个长远的目标,要培养的是一个医生,成本是很高的。很多医院是不愿意花这个钱的,所以住院医生培训很多时候沦为一个形式。”一名三级医院管理者告诉本刊,很多住院医到了医院实际上很难达到应有的训练,大部分的时间在科室写病历,查房、带病人做检查,并不能起到轮转的目的。


提高收入待遇的困难


实际上,一直到2009年,在华西加入规培的住院医师增长得并不快,2009年华西麻醉科招收的住院医师为25名,2010年24名,2011年35名。2013年,国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,规培成为一种国家制度后,人数才有明显增长。2018年,麻醉科规培的住院医师有70名。培训带来的效果是显性的,华西医院的麻醉死亡率已经下降到1/100万,与之相对照的欧美国家的标准麻醉死亡率一般在1/20万以下。


在规培成为一种国家制度前,许多医学生对制度充满了不解,参与规培的医师群体也很不稳定。左云霞说,有些学生会将培训当成一个暂时的落脚点,一旦找到工作,就会离开。虽然2012年华西医院在住院医师规培制度上的投入就已经超过1.06亿元,刘进在一次接受采访时也提到,麻醉科在规培上的投入由2001年的3%增加到2015年的15%。“现在一年级住院医师每个月的收入也有五六千了”,但和正规医生的收入比,工资低仍是住院医师离开的主要原因。



面对这样的情况,刘进曾经邀请多名外院医生到华西参观,将整个麻醉科开放给参观者,让他们去调查住院医师规培的必要性。2008年,厦门市儿童医院麻醉科副主任吴裕超曾来过,那时他还是一名主治医生,只有29岁。他告诉本刊记者,参观后,他认为刘进的培训对培养一个合格的医生是非常必要的,“如果当时我还不是主治医生的话,我也会去参加这个培训”。吴裕超曾在华西医院麻醉科做了个问卷调查,不少人提到压力大、工资少。


事实上,从2003年当选人大代表后,刘进每年的议案都是呼吁将规培制度上升为国家层面的制度。在议案里,他参照国外的经验,希望国家能给每个住院医生提供10万元/年的费用。其中,3万元给规培基地,用于带教人员的工资及教学资源支出;剩下的7万元按月分发给住院医师,以保证住院医师的收入不低于当地的中等收入水平。


2013年,国家卫计委颁发公告:中央财政对住院医师规范化培训提供专项资金支持,资金补助标准为3万元/人年,2/3用于补助住院医师,1/3用于补助基地和师资。这些距离刘进之前的设想还差很远。而且在制度推进的过程中,各家医院规范化培训的水准也参差不齐,许多住院医在这一过程中依然被当作免费劳动力使用——这与推行规培的初衷是相违背的。


一名北京协和医院的毕业生告诉本刊,2011年他到北京一家三甲医院参加规培,每月的到手的基本工资只有2993元,其中租房就要花去1500元,“好在我所在的规培医院,手术室是提供中饭、晚饭的。而且周一到周五要上班,周六周日上午都要查房,也没有时间出去花钱。虽然辛苦,但医院提供了资源,我真正学到了东西,觉得培训收益很大。我们在本科实习的时候,协和医院本身很注重医学生的轮转培训,即使如此,我参与规培前的外科手术操作经验还是很有限的,不足以支撑我成为一个合格的外科医生。”



参加教培工作医生的待遇是另一个待解决的问题。华西医院麻醉科副教授李崎是麻醉科首届规培学员,2009年开始负责规培中的模拟教学。最开始,刘进告诉李崎,每周给他一天的教学时间备课讲课,这一天,李崎享有和临床同等的收入。后来,随着教学规模和课程的展开,一天变成了三天。


尽管大量时间需要投入到教学上,李崎也必须得顾及科研产出,因为申请科研基金的级别、金额以及发表论文的级别和篇数,是职称晋升的必需条件。他这两年申请主任医师职称两次没有通过,与教学科研课题很难有高级别和大金额有关。哪怕他的晋升条件已经达到了四川大学的晋升标准,但跟做基础科学研究和临床科研的其他同事PK,他的晋升排位依然处于劣势。“跟我同级的同学,不在教学岗的,早就是博导、教授了。”李崎对本刊记者说,“做教学的付出不比别人少,做的价值也不比别人低,但是做的事情是不被现有的评价体系认可的。”


刘进曾多次向院领导反映教学岗位医生们的职称晋升难题。“职称的事情不解决,我们哪一个老师愿意长期来奉献?你们光让我们奉献,我们把事情都做出来了,也做好了,一直奉献要奉献到何时?”他是华西医院职称评定委员会的组长,但依然很难改变大学现有的职称晋升规则。
这些困境都是刘进捐出一个亿的初衷——他希望用这笔钱来奖励教学中的优秀师资和优秀住院医师。不管是在日常生活,还是在采访中,刘进很少感性地表达自己的情感。他唯一愿意讲述的只有住院医师培训在全国的规范化问题。“现在,很多国内的医院不太重视医生的培训。作为一个临床医学院,尤其是教学医院,为全国培养合格的医生,这是医院尤其是教学医院最主要的任务。他们日后如果留在中基层医院,让所有的常见病都得到规范的治疗,就能解决‘看病难’的问题。我希望通过我们(华西医院)这样的行动,引起社会的关注,将住院医师规培更加规范化。”刘进说。


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