癌症是一个重大的全球公共卫生问题。2022年，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，截至2016年全国恶性肿瘤新发病例约406.4万，新发癌症死亡病例241.35万例[1]。 （注：国家的癌症数据统计通常会延迟3~5年，因此2022年公布的最新数据为2016年的统计数据） 文中提到一下几点：

1. 在过去的10余年里，恶性肿瘤生存率呈现逐渐上升趋势，目前我国恶性肿瘤的5年相对生存率约为40.5％，与10年前相比，我国恶性肿瘤生存率总体提高约10个百分点，但是与发达国家还有很大差距。

2. 在中国乳腺癌（82.0％）、甲状腺癌（84.3％）和前列腺癌（66.4％）的5年生存率仍与美国等发达国家存在差距（90.9％、98％和99.5％）。出现这种差距的主要原因是 早期就诊病例少、早诊率低 等问题。

3. 早期诊断目的是在干预可以提高生存率或降低发病率的最早时间点， 识别癌症或癌前病变。

今天，我们就 “癌前病变” 为主题，为大家解读2022年4月发表在《Liver International》的综述： “Preneoplastic lesions in the liver: Molecular insights and relevance for clinical practice” ，带大家了解 肝脏肿瘤癌前病变的研究进展。

肝细胞癌（HCC）和胆管癌（CCA）是最常见的原发性肝癌，分别约占80%和15%。 肝细胞癌的发生主要发生在肝硬化中，从癌前病变（低级别和高级别异型增生结节）进展的肝细胞癌，是一个复杂的多步骤过程。

在肝脏癌变的不同阶段，不断积累的病理，遗传和表观遗传变化启动了恶性转化过程。此外，一部分患者的肝细胞癌发生于正常肝脏中，这是由一种良性肝细胞瘤（HCA）转化而来。

根据RNA-seq数据对HCAs进行基因分型，可以评估HCA并发症发生的风险以及转化为肝癌的风险（主要包括与catenin β1（CTNNB1）基因外显子3突变相关的恶性转化）。

胆管癌（ CCA ）起源于肿瘤前病变的恶性转化，如胆道上皮内肿瘤（ BilIN ）和胆管导管内状肿瘤（ IPNB ），这些疾病术前诊断仍然受限。BilIN和IPNB与基因改变密切线管。本文主要综述与HCC和CCA相关的癌前病变的主要临床和基因特征，描绘其在临床实践中的意义以及对未来研究的展望。

综述要点：

1. 低级别和高级别的异常增生结节是肝硬化的癌前病变，端粒酶逆转录酶(TERT)启动子的突变是导致HCC转化的关键事件。

2. 具有catenin beta 1 (CTNNB1)外显子3突变的HCA在HCC中具有恶性转化的风险，TERT启动子的突变是导致HCC发生的重要分子机制。

3. 胆管上皮内瘤变和导管内乳头状瘤是导致胆管癌发生的主要癌前病变。

一、介绍   大部分HCC和CCA在疾病已经进入晚期时才被诊断出来，患者的预后不佳。肝细胞癌的肿瘤前病变是肝硬化时发生的低级别异常增生结节和高级别异常增生结节，以及主要发生在正常肝脏的肝细胞腺瘤。

而胆管癌的癌前病变主要是胆管上皮内瘤变和导管内乳头状瘤，临床诊断概率极低。尽管制定了HCC和CCA的早筛指南，但这些癌症的不良预后仍然与诊断较晚有关，大部分患者失去治愈性手术治疗的机会。所以，深入理解癌变机制对于提高癌前病变的检测和优化早筛查是十分重要的。

在这篇综述中，旨在破译导致这些癌前病变发生的主要分子机制，剖析恶性转化的机制，并探讨在临床实践中对肿瘤前肝脏病变的适当处理。

二、肝硬化肝细胞癌的肿瘤前病变   

2.1组织的定义   

2.1.1发育异常的结节   

异常增生结节(DN)是一种肉眼可见的病变，通常在1 - 20mm之间，根据其细胞和结构异型性的程度分为低级别(LGDN)和高级别(HGDN)。这些病变主要发生在肝硬化的背景下，LGDN与HGDN，HGND与HCC之间存在组织学连续性。LGDN由外观正常的肝细胞组成，极少伴有细胞异型性，极少伴有细胞核比例增高。他们的滋养来源于门脉，恶性转化的风险被认为很低。此外，LGDN和肝硬化再生大结节(RN)之间的组织学很难区分，其临床预测作用也缺少证据支持。

由于这些原因，2009年，肝细胞瘤国际共识小组(ICGHN)废除了区分两者的规定。HGND的特点是存在中度细胞和/或结构异型，这些病变通常表现为细胞核比例增加、细胞密度高和类似HCC的血管形成特征，包括稀疏的门静脉网络和异常的未配对动脉。与LGDN不同，HGDN进展为HCC的风险较高，在随访2年中，发展为肝癌的概率估计在30%-40%左右，但其恶性转化的风险还需要更多的数据评估。     

2.1.2 早期-HCC   早期HCC所对应的在肝脏中可以观察到的早期阶段改变(图1)。大体上，这些病变呈模糊的结节状，没有肿瘤包膜，尺寸小于2cm。    

图1肝硬化肝癌变的多步骤过程。图上半部分展示了从癌前病变到HCC的主要病理、免疫组化和分子改变。下半部分提供了动脉不配对的早期HCC(黑色箭头)(苏木素和伊红染色)。   

三、恶性转化为HCC的机制   HCC癌变的分子过程是基因和表观遗传改变积累的结果(图1)。体细胞突变分析确定了端粒酶的靶点通路，通过增加端粒酶活性来维持端粒，避免端粒缩短和复制性衰减。这些改变发生在肿瘤发生的早期。肝硬化发育不良结节中发现了端粒酶逆转录酶(TERT)启动子热点突变。随着不典型增生程度的增加，其突变频率也随之增加，LGDN为6%，HGDN为19%，早期HCC为60%。在HCC中发现了激活TERT的其他机制，如将HBV病毒DNA插入启动子、染色体扩增和易位，但在癌前病变还未有文献报道。总之，在肝硬化肝细胞恶性转化过程中，TERT激活是关键事件，而TERT启动子突变是最常见和最早的复发性基因组改变。     

Wnt/βcatenin信号通路的激活在肝癌发生和肿瘤进展中起着关键作用。这种激活主要继发于catenin beta 1 (CTNNB1)的激活突变(占CHCs的37%)，也继发于axin 1 (AXIN1)的失活突变(15%)或腺瘤性息肉病APC(2%)。然而，异常增生结节中这些突变的发生率很低，这提示在肝硬化时，这些突变可能参与肿瘤的进展，但与癌变转化无关。     

在慢性肝病中，炎症与肝实质中氧化应激的增加有关。核因子红系2相关因子2 (NFE2L2)和kelch-like ECH相关蛋白1 (KEAP1)信号通路的激活在细胞水平上对氧化应激起保护作用。在5%-15%的HCC中发现存在NFE2L2和KEAP1的失活突变，使肿瘤细胞具有抵抗氧化应激的能力。在动物模型中，这些突变主要出现在癌前病变或早期HCC的恶性转化阶段。在人类早期肝细胞中，也存在NFE2L2/KEAP1通路的激活。     

在20%-50%的HCC中，肿瘤抑制基因肿瘤蛋白53 (TP53)的失活突变可以干扰细胞周期。这些突变在发育不良的结节中发生率很低，而这一途径似乎在肿瘤的进展过程中比在肿瘤的发生过程中发挥更重要的作用。更罕见的是，在HCC中发现视网膜母细胞瘤通路失活突变(8% 的RB1突变和12%的CDKN2A缺失)。该通路参与了细胞周期从G1期到S期的转变，其在HCC中的改变与预后差相关，而且在伴有门脉侵袭和转移的晚期HCC中发率较高。2在临床模型中，体细胞突变与肿瘤免疫逃逸有关。例如，β-catenin通路的激活促进了HCC的免疫逃避，降低了肿瘤微环境中T细胞的丰度，下调了CCL-4和CCL5趋化因子。此外， c-MYC过表达可能通过上调肝癌细胞的PDL1，促进免疫逃避。此外，在肝脏疾病的过程中，肝脏的免疫细胞浸润水平发生了改变。在肝硬化中观察到集群分化CD8 + T细胞的增加与CD4 + T细胞的减少并行，以及纤维化前巨噬细胞的增加。这些因素可能在肝硬化肝细胞癌的发生过程发挥作用。     

染色体改变，如拷贝数变异(CNV)，已在肝脏癌前病变中被报道，主要涉及8号染色体臂的增加或缺失(8p或8q)和1q的增加。发生频率在癌变过程中逐渐增加。此外，癌基因的扩增也在癌变的早期发生，一项研究提示c-MYC癌基因可能是肝癌变和癌前病变恶性转化的关键基因。     

表观遗传的改变是通过染色质重构、组蛋白修饰和甲基化等多种机制来改变基因表达，在肝细胞癌变过程中发挥重要作用。这些改变在异常增生、早期HCC和进展期HCC中均有发生，促进肝细胞的恶性转化。与肝细胞癌变有关的基因(CDKN2A、APC、SOCS1、SPINK1等)在恶性转化早期出现的甲基化异常变化与细胞增殖增加相关。全基因组DNA甲基化研究发现肝硬化、不典型增生和HCC中DNA甲基化变化逐渐增加，并确定了4个关键基因基因(TSPYL5，Kcna3，KCNA， LDHB和SPINT2)表现出启动子甲基化的增加，导致这些基因在早期HCC转变期间表达下降。这些数据表明，表观遗传改变在HCC发展的早期阶段发挥作用。此外，STRN4基因被认为是一个潜在的表观遗传调控的致癌基因。在肝癌发生的晚期，其低甲基化将导致STRN4表达的增加，并与肝癌患者的不良预后相关。此外，表观甲基化特征和microRNA失调与肿瘤的进展、分化程度和总生存期相关。     

3.1临床实践的意义   

3.1.1组织学诊断挑战   

肝细胞癌的组织病理学诊断是基于世界卫生组织(WHO)和国际肝细胞瘤共识组(ICGHN)的标准。在非肝硬化的肝脏中找到HCC的组织学证据是必要的，但在肝硬化的背景中周到不典型的肝脏病变也是有价值的。当影像学未提示肿瘤病变时，鉴别良性结节和癌前病变与分化良好的HCC是必要的组织学证据。肝活检的敏感性约为90%，诊断的敏感性取决于结节的大小(＜2cm敏感性降低)、位置、肿瘤的分化程度(分化程度高的早期HCC敏感性降低)、活检的操作人员和病理医师。对于诊断恶性肿瘤的细胞标准(异型性、有丝分裂和细胞核比例)和结构异常(离体动脉、网状结构、间质和血管侵犯)的评估，活检标本与手术标本相比更难鉴别。因此，恶性转化的免疫组化标记物有助于区分良性结节、癌前病变和早期HCC。     

由GPC3、HSP70和GS组成的免疫组化面板(图1)已被证实可以在肝硬化患者中区分早期HCC和DN。其中，至少两种标志物阳性诊断早期HCC的敏感性和特异性分别为70%和100%。当CHC增加至该面板后，提高了肝活检诊断DN和早期HCC的敏感性和特异性。     

肿瘤新生血管标志物CD34、CD31、CD105作为肝癌恶性转化的替代标志物，可提高对肿瘤新生血管的评估，但其在HGDNs、早期HCC和高分化HCC之间表达的均高表达，其鉴别三种病变能力有限。网织蛋白网络的丢失是评估肝癌恶性转化的一个有用的病理发现。管状反应的标志的标志物，CK7、CK19的免疫组化有助于诊断。在非癌性结节中经常呈阳性，在间质浸润的HCC中很少发现。     

3.2非侵入性鉴别肿瘤前病变的工具   

对于放射科医生来说，区别异常增生结节和HCC之间比较困难，尤其是区分HGDN和早期HCC。进来，血管肿瘤模式认识的进步涌现出许多非侵入性肝细胞癌检测的成像技术。肝癌发生过程中主要形态学变化是新生异常血管(新生血管)和肝细胞功能的进行性下降，表现为OATPs的表达下降。影像学评估这两个标准有助于区分HCC与肝硬化的异常增生或再生结节。     

肝脏超声检查(US)由于普及性和性价比，经常被用于早期诊断HCC，但操作人员的差异对结果又很大的影响。对比增强US (CEUS)、动态CT和MRI可以评估肝脏病变的血管形态，从而利用肝硬化的“快进/快出”标准对HCC进行诊断。在超声造影中，异常增生结节在动脉期典型表现为等血管或低血管，在其它各期表现为等回声。结节内结节较少见，但强烈提示肝癌集中于DN。早期HCC和DN之间的区别仍然很复杂，早期HCC(高分化HCC)经常出现动脉期低血管或等血管。     

增强CT和MRI的诊断敏感性均高于US，尤其是对＜20mm的HCC, CT和MRI的灵敏度分别为48%-68%和62%-71%。MRI使用特异的肝胆对比剂，如钆酸(Gd-EOB-DTPA)或钆二葡胺(Gd-BOPTA)，优先被非肿瘤性肝细胞吸收，然后排泄在胆汁中，被认为可以提高对肝局灶性病变的诊断能力，特别是在肝硬化中区分LGDN、HGDN和早期HCC。然而，在临床实践中使用核磁共振特异性肝胆造影剂评估肿瘤前病变仍存在争议。     

纤维板层肝细胞癌(FLC)是一种罕见的HCC变异，好发生于没有慢性肝病的年轻患者。它具有特殊的组织学特征(分化良好的肝细胞被厚厚的纤维带，颗粒和嗜酸性细胞质包围)，但在增强MRI上与局灶性结节增生(FNH)有共同的特征(细胞外造影剂)，包括动脉期的中央瘢痕和血管增生，使FNH和FLC的影像学区分有时具有挑战性。门脉低强化和肿瘤异质性是MRI增强鉴别FLC和FNH的有用标准，Gd-EOB-DTPA MRI肝胆期低信号也可作为鉴别特点。     

总的来说，动态成像技术(CEUS, MRI, CT)在HCC的诊断中发挥着核心作用，MRI对病变＞2cm具有较高的诊断能力。然而，对于不典型结节，动态成像技术有时无法区分LGDN、HGDN和早期HCC。     

3.2.1瘤前病变的监测和处理   动态成像检测仍未确定或发现不典型的≥1cm病灶，国际上推荐的肿瘤活检。EASL和AASLD指南中对于肝硬化中出现的小于1cm的结节，提出需进行3-4个月的影像学监测。然而，如果在影像学上仍然不典型，且在随访中结节的大小发生改变(＞1cm)，则需要组织学检查。因此，监测应采用动态成像，而不是普通超声。     

癌前病变的治疗仍有争议。ASl和AASLD目前不推荐对DN进行治疗。在日本，低血管结节推荐使用肝胆对比剂进行MRI密切监测，出现结节中结节病变时需要进行治疗。一项回顾性研究评估了射频消融治疗HGDN和小肝癌的疗效，但该方法在肿瘤前病变的总生存期或无复发生存期方面并没有优势。在随访期间，48%的HGDN接受治疗后发生了消融区域外的HCC。因此，准确评估癌前病变的恶性转化风险、恶性转化的危险因素以及临床治疗这些病变的必要性，需要更多的数据。   

四、正常肝脏肝细胞癌的癌前病变   

4.1 HCA的流行病学和组织学定义   

肝细胞腺瘤(HCA)是一种罕见的良性肝细胞肿瘤，通常发生在正常肝脏，以女性为主。与HCA发展相关的主要危险因素是口服雌激素为主的避孕、肥胖和合成代谢雄激素的使用。在肉眼水平，它通常表现为无纤维包膜的结节性病变。镜下，HCA通常被定义为分化良好的肝细胞的单克隆增殖，其特征是没有门静脉三联管和胆管。     

4.2 HCA的分类   

4.2.1分子分类   

HCA是异质性病变，根据分子改变与组织学、免疫组化和临床特征的相关性，HCA有5种主要亚型(图2)。     

脂肪变性腺瘤(HHCA)约占HCA的三分之一，其特征是HNF1-α基因的双等位失活(大多数情况下是体细胞改变)。有时，在家族性肝腺瘤病和由于生殖细胞失活突变引起的青年型糖尿病(MODY3)中也可发现其改变。  炎性腺瘤(IHCA)的特征是IL6/JAK/STAT通路的激活，主要由于IL6ST、STAT3、ROS1、JAK1、GNAS或FRK的体细胞突变。它们约占HCA的40%，通常与饮酒、大量接触口服避孕药和肥胖有关。它们可能与发热、贫血或继发性AA淀粉样变性的全身性炎症有关。     

另外两种HCA亚型以激活β-连环蛋白体细胞突变为特征。CTNNB1基因外显子3 (bex3HCA)的突变在10%-15%的HCA中存在，男性更常见，有较高的转化为HCC的风险。CTNNB1基因外显子7或8 (bex7,8hca)的突变，与β-连环蛋白的中度激活相关，在约10%的HCA中存在，但没有提高恶性转化的风险。     

最新的HCA亚型 (shHCA)与Sonic Hedgehog通路中(5%的HCA)的成分激活有关，这是由于通过抑制素β (IHNBE)-GLI1融合过度表达GLI1。shHCA存在显著的出血风险，并与雌激素暴露和肥胖相关最后，少数HCA仍未分类(比如UHCA，不到10%)。     

4.2.2 HCA恶性转化的机制   

因为β-catenin通路在HCA和交界性HCA上的激活频率很高，凸显了该通路在HCA恶性转化中有关键的作用。此外，在交界性肿瘤中，CTNNB1基因在腺瘤和部分肿瘤中也存在相同的改变，这表明可能存在相同的克隆来源。Pilati等人在HCA中提出了一个渐进的癌变模型，CTNNB1ex3突变在肿瘤发生的早期阶段发挥作用，但不足以单独诱导HCC。促进恶性转化需要额外突变的积累，主要是TERT启动子突变，诱导肿瘤细胞中的端粒酶重新激活。但是仍需要更多的数据来更好地了解HCAs在其他分子亚型中的恶性转化过程。    

图2肝细胞腺瘤的分子分类。根据HCA分子亚型的危险因素、分子改变、病理、免疫组化特征和并发症风险。   

4.2.3 临床实践中的病理相关性   

HCA的基因组分类和免疫组化谱之间的相关性使其有有助于对不同亚型的诊断(图2)。     

在免疫组化中，HHCAs的特征是弥漫脂肪变性和FABP1在肿瘤中的表达缺失。炎症浸润和血管营养不良有助于诊断IHCA，在免疫组化肿瘤中CRP或血清淀粉样蛋白A (SAA)的过表达可以辅助诊断。bex3HCAs是常见的胆汁淤积病变，可以通过谷氨酰胺合成酶的过度表达或免疫组化中β-连环蛋白的核转位来识别。精氨酸琥珀酸合成酶1 (ASS1)和前列腺素D2合成酶(PTGDS)的过表达被认为是鉴别shHCA亚型的免疫组化标记，尽管它们的敏感性和特异性还有待进一步的研究。     

总的来说，在缺乏基因组分析的情况下，HCA免疫组化组的病理检查是支持腺瘤亚型诊断的有用工具，并可以指导临床实践。     

MRI在区分肝细胞腺瘤亚型方面也有一定的作用。事实上，HHCA的特征是动脉期的中度增强，而不存在于门脉期和延迟期，并且由于细胞内脂肪含量高，在非相t1加权序列上弥漫性信号丢失(敏感性87%，特异性100%)IHCA的特点是在动脉期、门脉期和延迟期有强而持久的增强。该特征结合t2加权像弥漫性或周围性(环礁征)高信号，诊断IHCA亚型的敏感性为85%-88%，特异性为88%-100% 84与前两种HCA亚型不同，bex3HCA亚型通常在肝胆图像上呈现低信号，但过表达OATP1B3，因此能够集中钆基肝胆MRI造影剂在肝胆期呈现等/高信号     

4.3从分子表征到个性化管理   

HCC的两大并发症是症状性出血和恶性转化为HCC。因此，识别有并发症风险的hca是监测和治疗策略中的一个主要问题症状性出血的风险主要与shHCA亚型、外生性突起和病变的大小有关。72,87 -89手术系列中5%的患者有恶性转化的风险，与男性和CTNNB1基因3外显子突变有关。     

hca管理的第一步必须是停止口服避孕药或雄激素以及减肥。对于CTNNB1外显子3突变或发生在男性患者中的HCA，建议进行93-95切除。对于大于5cm的hca，如果停激素后病变仍未消退，手术切除是金标准，但最近也有人提出根据患者并发症的风险进行个体化治疗。87, 96, 97在其他情况下，如女性发育的小hca，根据恶性转化的风险，寻找bex3HCA(免疫组化标记物或CTNNB1外显子3突变)有助于指导切除。   

五、胆管癌癌前病变   

全球不同地区CCA的发病率各不相同，CCA发病率的地理差异似乎与引起慢性胆汁炎症和/或胆汁淤积的危险因素有关。在东亚地区，与西方原发性硬化性胆管炎相比，CCA最常见的危险因素是寄生虫感染(泰国肝吸虫或华支睾吸虫)。慢性乙型和丙型肝炎、肝硬化、酗酒、吸烟、肥胖和糖尿病也与CCA有关。此外，虽然文献报道了胆管错构瘤进展为CCA的病案，但其作为CCA的癌前病变还有待考证。

然而，大多数CCA患者没有合并慢性肝病者。根据原发部位，CCA分为肝内胆管癌（肝内胆管至节段胆管，iCCA)、肝门胆管癌(右和/或左肝管及其连接处，pCCA)和远端胆管癌(胆总管，dCCA) 。CCA可由胆道上皮细胞和胆道腺细胞转变而来。此外，一些临床前数据表明，CCA也可能来源于祖细胞甚至肝细胞。肝脏干细胞或者祖细胞和立方状胆管细胞与iCCA的发生有关，而柱状黏液胆管细胞或胆管周细胞与pCCA和dCCA的发生有关。     

在本部分，我们将重点讨论既往文献中描述的两种CCA癌前病变: 胆道上皮内瘤变和胆管内乳头状瘤(图3)。与CCA可能转化相关的非常罕见的病变，如粘液囊性肿瘤、胆管错构瘤和导管内管状乳头状肿瘤不予讨论。    

图3 胆管癌的癌前病变。(A)胆道肝内瘤变(BilIN)和(B)胆道导管内乳头状瘤(IPNB)的主要遗传改变、临床和组织病理学特征的描述。   

5.1组织定义   

5.1.1胆道上皮内瘤变   

胆道上皮内瘤变(BilIN)是与胰腺上皮内瘤变对应的胆道肿瘤，包括非典型胆道上皮、胆道发育不良、原位癌。BilIN呈扁平、假微乳头状的异常增生病变，见于肝内或肝外胆管。这些病变多见于PSC(19%-83%)和肝内胆管结石。大多数情况下，BilIN在大体无法发现，但偶尔可观察到较厚的天鹅绒状或颗粒状粘膜。2007年，根据细胞和结构异型性的程度，提出了三个分期的BilIN亚型，主要特征见表1。     

表1胆道上皮内瘤变(BilIN)的分类及组织学特征.  

胆道腺癌切除边缘发现BilIN-1的病例约占48% 。在肝移植的PSC患者中BilIN-2和BilIN-3的高患病率(83%)与 CCA(常见的是管状腺癌)相关，证实了在CCA存在异常增生→癌这一规律。     

5.1.2胆管导管内乳头状肿瘤   胆管导管内乳头状肿瘤(IPNB)是生长在肝内和/或肝外胆管内的一种肉眼可见的上皮乳头状病变。IPNBs以前被称为胆道乳头状瘤、胆道乳头状瘤病或乳头状腺瘤。 镜下，IPNB由覆盖在细纤维血管柄上的肿瘤上皮细胞组成。根据细胞异型性的程度，IPNB被分为低等级(LG)或高等级(HG) IPNB。LG- IPNB的发病率通常低于HG-IPNB(10%-20%) 。可在大约一半的IPNB病例中发现侵入性胆管癌。 

根据上皮细胞的类型，IPNB进一步分为四个可能共存的亚群，即胰-胆(PB-IPNB)、肠(I-IPNB)、胃(GG-IPNB)和嗜酸细胞(O-IPNB)。胰腺和肝胆亚型(PB-IPNB)在西方国家最常见，通常是侵袭性的，与管状腺癌有关，还与G-和O- IPNB相关。关于IPNB的预后存在争议，一些报道称，与G-和I-IPNB相比，PB-IPNB患者预后更差。肠型(I-IPNB)是第二常见的亚型，也是亚洲最常见的亚型与其他亚型相反，I-IPNB常进展为粘液腺癌，预后较好。     

5.2恶性转化为CCA的机制   

CCA是以多种体细胞突变、表观遗传修饰和DNA拷贝数的改变为特征的高度异质性的肿瘤。CCA多个亚型有不同的潜在的危险因素。成纤维细胞生长因子受体(FGFR) 2融合、TP53、KRAS、IDH1/2和BAP1突变在iCCA中最常见。而pCCA和dCCA中通常发生PRKACA和PRKACB融合和ELF3突变。此外，这些突变与胆囊癌有些许不同，胆囊癌最常见突变为KRAS、TP53、CDKN2A/B、ERBB 2和ERBB3。     下面重点介绍与早期胆管癌的几个特定相关通路。     

5.2.1慢性炎症和氧化应激   

胆道慢性炎症激活多个炎症通路，导致活性氧(ROS)和一氧化氮(NO)的持续生成，并在胆管细胞总积累。氧化应激可能通过DNA单链或双链断裂、基因不稳定、抑制DNA修复酶以及改变细胞增殖和凋亡平衡等途径促进CCA发生。     

NOS-2和COX-2在反应性上皮和 BilIN 中均高表达，提示它们在胆管癌发生中的重要性。ROS积累有利于促进募集TNF的库普弗细胞，通过JNK信号通路促进胆管细胞增殖，并与肿瘤进展和侵袭性相关。在慢性炎症过程中，S100P的表达是逐渐增加的，从反应性上皮到高级别BilIN和侵袭性CCA(肝门周围CCA)。细胞粘附特性的丧失可以被认为是导致CCA侵袭性的晚期事件，在BilIN和IPNB同样。与正常的胆道上皮细胞相比，E-cadherin在BilIN中的表达略有下降，而在CCA中，BilIN和IPNB的E-cadherin表达经常出现显著下调。需要进一步的研究来挖掘肿瘤微环境(TME)作为治疗靶点的作用。事实上，有一些证据表明TME参与了CCA的增殖、迁移和入侵过程。     

5.2.2 KRAS突变   

在20%-50%的CCA中，KRAS突变与不良预后相关。KRAS突变可能是胆管癌发生的早期事件，IPNB(40%)和BiliIN(33%)。而其他与iCCA (IDH1, FGFR2)或eCCA (ERBB3)相关的突变从未在肿瘤前病变中被发现。它们多发生于BilIN-3、BilIN相关的浸润性癌、LG-IPNB，这提示其在恶性转化中起了重要作用。在动物实验中，仅活化的Kras (G12D)突变不能诱导肝外胆管的肿瘤转化，还需要抑制P27kiP1或Pik3ca突变来诱导高级别BilIN的发生。在iCCA中，Ras-Raf-MEK-ERK通路也可通过FGFR通路的改变被激活，FGFR2融合或重排的病例约占15%-30%。

一些使用FGFR抑制剂治疗iCCA患者的临床试验已经发表或仍在进行中：pemigatinib-INCB054828 [FIGHT-302; NCT03656536], infigratinib-BGJ398 [PROOF;NCT03773302] 和futibatinib-TAS-120 [FOENIXCCA3; NCT04093362]。此外，IDH1抑制剂治疗显著提高了IDH1突变的iCCA的无进展生存时间。然而，对于IDH1和ERBB2-3, FGFR2信号通路的激活是否导致IPNB的发生和发展仍是未知的。

5.2.3细胞周期基因异常   

在iCCA、pCCA和dCCA中均有报道，TP53突变是iCCA中最常见的体细胞突变之一(37%)，尤其是肝吸虫和HBV相关的CCA中。TP53突变在BilIN1和BilIN-2中很少发现，而在由BilIN引起的侵入性CCA中，约75%的CCA中发现TP53突变。     

p21过表达解释了胆管癌(BilIN和IPNB)发生的早期机制。事实上，p21表达的增加与从BilIN或IPNBs到CCA的进展一致。在BilIN和IPNB中观察到Cyclin D1过表达，其水平的增加与发育不良的程度平行，这表明Cyclin D1过表达与侵袭性表型的获得有关。在41%的切除的CCA和50%的IPNB中发现C-myc过表达，而其在BilIN中的表达不超过20%，提示其在IPNB谱系中的重要作用。SMAD家族成员4 (Smad4)突变在CCA亚型中高达16%的。从BilIN和IPNB到侵袭性CCA, Smad4表达逐渐下降，这表明其突变丢失是一种晚期发生的事件。     

最后，在BilIN谱系中还未发现GNAS突变，而IPNB中，尤其是I-IPNB中，有报道称密码子201突变。是否与胰腺导管内乳头状粘液肿瘤中观察到的GNAS改变也有类似的机制仍待研究。     

5.3临床实践的意义   

5.3.1肿瘤前病变的识别   

BilIN是一种无症状的疾病，在影像学上无法检测到，但通常在胆道癌标本中被识别出来。相反，间歇性腹痛、急性胆管炎或黄疸是IPNB最常见的临床表现，而只有不到三分之一的患者没有症状。高达41%的IPNB超声可检测到低回声或高回声肿块、胆管扩张或两者兼有。超声造影可能有助于IPNB的诊断，排除如胆泥、结石和血凝块。但区分侵犯性IPNB与无侵袭性病变仍然困难。与US相反，动态CT和MRI及其特定序列(如扩散加权成像、MRI-胆道胰造影)可能有助于鉴别IPNB患者的CCA。在IPNB中，动脉增强与延迟期等密度/强信号相结合，而不是像CCA中具有强向心对比摄取。在MRCP图像上可见到一种特殊的线状充盈缺损(线征)，用于诊断黏液分泌型IPNB。IPNB的另一个独特特征是出现动脉瘤样扩张的导管内肿块。这一特征常见于分泌黏液的IPNB，病变梗阻导致近端扩张，以及Vater乳头黏液蛋白梗阻导致的远端扩张。IPNB的表现也被描述为伴有近端导管扩张的肿块，不成比例的扩张，不合并肿块或囊性表现。

最后，经皮经肝胆管镜检查(PTCS)和经口胆管镜检查(POCS)可能有助于评估肿瘤的范围，但是由于存在操作风险，以及由于在同一病变中可能有混合的病理结果而造成的组织学诊断的困难。在ERCP中，粘蛋白表现充盈缺损，但其诊断恶性肿瘤的敏感性较低(20%-55%)。 新一代测序突变分析胆道细胞游离DNA (cfDNA)，已在68例胆道狭窄患者中进行检测，有助于发现有侵犯性的病变。     

5.3.2胆管癌癌前病变的监测和治疗

由于术前无法确诊BiliN，目前尚无具体的临床指南。相反，IPNB患者，即使没有恶变，也应接受手术治疗，因为有复发胆管炎和梗阻性黄疸的风险。为了确定适当的手术时间和类型，术前对肿瘤的位置和扩展进行精确的评估是必须的。无恶性肿瘤且病灶局限的IPNB患者应考虑行部分肝切除术。相反，广泛或多灶性病变的IPNB复发率高，应采用扩大肝切除术和/或切除整个胆道的治疗。最后，由于术前难以确定是否存在CCA的恶性转化潜能，是否适合肝移植仍待研究。     

5.4 未满足的需求和结论

癌前病变的恶性转化是一种复杂的现象，它与潜在的肝脏疾病(肝硬化、低级别和高级别的异常增生结节)和环境因素(雌激素诱导的正常肝脏中发生的肝细胞腺瘤)存在相互作用。目前尚未解决的问题仍然存在，如更准确评估出可发展为HCC的低级别和高级别异常增生结节的概率。此外，除了TERT启动子突变外，肝硬化发育不良结节恶性转化的危险因素还需要更多的数据。在HCA中，大部分HCC起源于CTNNB1外显子3突变的HCA，但少部分HCC发生于其他分子亚型，其恶性转化机制尚不清楚。     

由于HCC在非肝硬化患者(如NASH)中的发病率不断增加，而危险因素仅在少数CCA(约20%)中被发现，因此迫切需要改进早期诊断HCC和CCA的筛查方案。哪些患者应该接受密切随访，哪些检测或检测组合应该使用，这些问题仍然没有得到回答。  

最后， 液体活检旨在检测从肿瘤释放到血液中的生物标志物(循环肿瘤DNA或microRNA，细胞外囊泡，细胞因子，循环肿瘤细胞) 在HCC和CCA患者中仍需进一步观察其作用。在我们评估这些新技术检测癌前病变、早期HCC和CCA的临床相关性和可行性之前，还需要进一步的验证研究。

作者：青山

文章来源：生信人

参考文献：Zheng R, Zhang S, Zeng H, Wang S, Sun K, Chen R, Li L, Wei W, he J: Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center 2022, 2.