2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会在巴塞罗那拉开帷幕。期间，《2022 ESC肿瘤心脏病指南》重磅发布。此为ESC发布的首部肿瘤心脏病学指南，包含了272条新推荐，基于近年来越来越多的询证医学证据，相较于《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明》，本指南中推荐更加个体化、临床可操作性更强。

解读：大连医科大学附属第一医院 夏云龙、张艳丽

01、多学科联动，多维度学科延展、深化学科内涵

本指南由欧洲血液病协会（EHA）、欧洲放疗与肿瘤协会（ESTRO）、国际肿瘤心脏病协会（IC-OS）联合发布，内容以肿瘤治疗相关心血管毒性（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）为核心，横向拓展、纵向深化，全方位阐述各种类型的CTR-CVT的诊断及管理策略。例如，肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）的管理深入细化到不同肿瘤治疗方案；基于不同血栓/栓塞类型制定抗栓策略；肿瘤患者心血管疾病谱拓展至肿瘤累及心肌等。

表1 肿瘤治疗相关心血管毒性分类

02、统一定义、规范诊断

CTR-CVT涉及各种类型的心血管疾病，在肿瘤心脏病发展探索过程中，对CTR-CVT的定义不尽相同，诊断标准不够规范。本指南对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义。

表2 肿瘤治疗相关心血管毒性定义

03、多模态、全方位基线危险因素评估

在以往评估工具（如病史、体格检查、心电图、生物标志物、心脏影像学）基础上，引入心肺适能评估及基因筛查，可更全面的评估心血管健康状态及CTR-CVT的危险分层，且首次提出肿瘤手术前心血管疾病风险因素。

04、精准预防、个体化随访

癌症相关的心血管毒性风险可能会因癌症的类型、分期、抗肿瘤药物、剂量和潜在并发症而有所不同。治疗方式的不同组合形式（药物-药物或药物-放疗）可能会对心脏产生协同毒性效应。CTR-CVT预防性治疗的指征一直是肿瘤心脏病学探索的焦点，本指南结合患者CTR-CVT危险分层及肿瘤治疗方案，提出一级预防预防策略（表3）；且根据治疗方案不同、危险分层不同（以蒽环类药物为例，表4），制定了个体化的随访监测流程。

表3 肿瘤治疗相关心血管毒性的一级预防推荐

表4 接受蒽环类药物治疗前基线风险评估及治疗中、治疗后12个月内的监测策略

05、急性、亚急性CTR-CVT的诊断与管理

指南推荐协同多学科团队（Multidisciplinary team，MDT）来讨论抗肿瘤治疗中出现急性心血管并发症的患者。对于在肿瘤治疗期间和之后出现新的CTR-CVT的肿瘤患者，推荐转诊到专门的肿瘤心脏病服务中心帮助肿瘤患者CVD的预防和管理，一般应遵循针对特定CVD的ESC指南。

1. 抗肿瘤治疗相关心功能不全

指南对于不同抗肿瘤治疗引起的心功能不全具体归纳总结了各自的管理流程，以蒽环类化疗相关的心功能不全为例，蒽环类相关心功能不全患者的管理见图1。指南同时提出，对于在抗心衰治疗下左室功能恢复后出现轻、中度症状CTRCD，或中度或重度无症状CTRCD的患者，建议进行MDT讨论重启蒽环类化疗。如果能够继续蒽环类药物化疗，除了继续以目标剂量使用ACEI/ARB和β -受体阻滞剂外，还存在其他3种策略：首先，尽量减少蒽环类药物化疗的剂量；第二，改用脂质体蒽环素制剂；第三，在每个蒽环类化疗周期前用右雷佐生进行预处理。

图1 蒽环类相关心功能不全患者的管理

2. 免疫检查点抑制剂相关性心肌炎

心肌炎是免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的一种严重并发症，病死率高，最常发生在治疗的前12周，尽管晚期病例（20周后）也可能发生其他与ICI相关的CV毒性，包括血脂异常、急性冠脉综合征、血管炎、房室传导阻滞、室上和室性心律失常、猝死、TTS、非炎症性LVD、心包炎、心包积液和缺血性卒中，其中发生心肌炎（OR 4.42）和血脂异常（OR 3.68）的风险更高，图2为ICI相关性心肌炎患者的管理流程。

图2 免疫检查点抑制剂相关性心肌炎的诊断和治疗

此外，指南提出HER2靶向治疗相关CTRCD的诊断可结合新的心血管症状、影像学和生物标志物进行。目前还没有大规模的关于CAR-T治疗的成人的多重心血管并发症的研究，但小规模的研究和病例报告表明，心血管并发症约占不良事件的20%心血管并发症与高死亡率相关，继发于CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征。造血干细胞移植过程中的心血管不良事件包括充血性心力衰竭，动脉事件，填塞和心律失常，应按照特定的ESC指南治疗。Takotsubo综合症患者中，恶性疾病的患病率很高，是恶化结果的一个风险因素。

3. 心律失常

3.1 房颤

血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者管理的棘手问题，本次指南首次提出了房颤合并肿瘤患者抗凝管理的结构化流程，在CHA2 DS2 -VASc、HES-BLED评分基础上，开拓性的总结出TBIP血栓/出血评估管理模式。

图3 房颤合并肿瘤患者抗凝管理流程

表5 肿瘤合并房颤患者管理推荐

3.2 室性心律失常与QT间期延长

肿瘤治疗相关的心律失常（VA）的治疗应遵循一般人群心律失常管理指南，对于无症状的可自行终止的VA，一般无需停药，除非患者有其他心血管疾病危险因素或持续的心电图异常。对于有症状的VA，肿瘤治疗应减量或暂停，心脏科医生参与评估诊治。复发性危及生命的症状性VA需要紧急干预。IA、IC、III类抗心律失常药物常因药物相关作用及QTc延长的风险而应用受限。β受体阻滞剂及IB类抗心律失常药物的药物相互作用及QTc延长的风险较小，如合并CTRCD时，更推荐应用β受体阻滞剂，当患者合并结构性心脏病或血流动力学不稳定时，胺碘酮时首选药物。

肿瘤治疗相关的很多室性心律失常与QT间期延长相关。在启动肿瘤治疗前，应评估基线QTc，纠正可逆诱因，且在肿瘤治疗过程中，应动态监测。

图4 肿瘤患者QT间期监测及管理流程

另需指出，动脉高血压可能是由抗肿瘤治疗和其他因素包括压力、疼痛、过度饮酒、肾损害、未经治疗的睡眠呼吸暂停、肥胖和减少运动引起，具体管理流程见图5。此外，指南对于冠状动脉疾病，急性、亚急性心血管毒性的诊断与管理，血栓形成和血栓栓塞事件、出血并发症、外周动脉疾病、肺动脉高压、心包疾病、心包炎、心包积液管理流程都有提及。

图5 癌症患者动脉性高血压的治疗流程

06、重视肿瘤治疗结束后心血管疾病风险再评估

肿瘤治疗后心血管疾病风险再评估应持续至肿瘤治疗结束后12个月。以下人群需在肿瘤肿瘤结束后进行长程随访：（1）基线HFA-ICOS风险评估的高风险或极高风险患者；（2）接受远期心血管毒性风险较高的肿瘤治疗的患者；（3）肿瘤治疗期间出现中-重度的CTR-CVT；（4）超声心动图提示新发的心功能异常、心脏生物标志物新发升高或在治疗结束时(治疗后3个月或12个月)新发的心血管症状。

图6 无症状幸存者的长期监测

最后，指南将核心推荐总结如下：

国际上对CTR-CVT进行了新的定义。

心血管毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线心血管毒性风险提供个性化的治疗方法。建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行基线心血管风险评估。这使得肿瘤团队在选择抗肿瘤治疗方案时可以考虑心血管风险，对患者进行心血管风险教育，并个体化心血管监测和随访策略。

抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT。

二级预防是指对既往存在心血管疾病的患者进行干预，包括既往或新发CTR-CVT。当肿瘤患者具有复杂的CVD，可能影响他们的肿瘤治疗时建议进行MDT。

建议对潜在的心血管并发症制定适当的预防和监测计划。心血管相关危险因素和现有心血管疾病的最佳管理是促进肿瘤治疗和改善患者预后的必要条件。

在抗肿瘤治疗期间提供详细的监测途径，包括三维超声心动图、GLS和心脏生物标志物，以检测基于特定抗肿瘤治疗和基线心血管毒性风险。

在抗肿瘤治疗期间和之后对CTRCD的治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。

鼓励使用结构化算法来指导出现心房颤动或静脉血栓栓塞的肿瘤患者的抗凝管理决策，包括TBIP评估。

在抗肿瘤治疗完成后，肿瘤心脏病团队的重点转移到协调长期随访。首先在治疗后的第一年进行“治疗结束”评估，对接受了心脏毒性抗癌治疗的肿瘤患者进行复查，重新评估患者的心血管毒性风险，并指导长期监测规划。

【参考文献】

2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal (2022) 00, 1–133.

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