伴随着社会老龄化，二尖瓣环钙化（MAC）成为了一种常见且具有挑战性的病理状态。MAC患者的外科治疗困难，根据瓣环钙化解剖选择不同针对的方法，而近年来经导管瓣膜介入治疗的出现为这类患者提供了更多的治疗选择。影像学的进展为心脏团队讨论和制定针对患者个体化治疗决策提供了基础。近期，JACC杂志发表了关于重度二尖瓣环钙化的最新综述，重点讨论MAC患者的预后、术前计划和治疗策略。医心特别邀请复旦大学附属中山医院潘文志教授、太原市中心医院裴志强教授对本综述进行了深度解读。

二尖瓣环钙化   是个慢性疾病过程，发病与动脉粥样硬化危险因素（年龄， 性别，糖尿病，吸烟，高血压，民族，肥胖、白介素-6和肾衰竭）相关，多发生于老年人，（>60岁老年人的10%，>90岁老年人的33%），最终导致二尖瓣瓣叶和周围纤维组织钙沉积。  

组织病理学研究   表明凋亡或坏死的间质细胞降解产物在机械应力、炎症和缺血的作用下积聚，进一步刺激钙化和脂质沉积。在二尖瓣环机械应力最高的是在前后维度上，这可能解释了为什么二尖瓣后叶及瓣环最常受累。一旦形成MAC，影响疾病进展速度的主要因是钙代谢、种族、吸烟和肾衰竭透析。  

MAC的主要病理生理结果   是二尖瓣功能障碍（狭窄和/或反流）、心房颤动（AF）、卒中、感染性心内膜炎以及死亡。在人口老龄化的背景下，临床医生面临着越来越多的二尖瓣功能障碍伴有MAC的患者，他们可能会从手术或经导管干预中获益。  

本文的目的   在于回顾：（1）MAC患者的临床特征和预后；（2）对其严重程度进行分级；（3）指导临床决策的因素，手术及经导管介入治疗。  

要点

不同的严重程度分级系统和一系列的技术方法导致了在MAC患者进行二尖瓣修复和置换的结果也不尽相同；经导管治疗与30天和1年的高死亡率相关的原因尚不清楚；术前成像可以预测治疗的解剖和临床结果，应成为MAC患者管理决策的核心。

临床过程和预后

【瓣膜疾病】

临床医生需要区分作为偶然发现的MAC和伴随有二尖瓣疾病的MAC。二尖瓣瓣膜功能障碍（狭窄或反流）是MAC最常见的并发症。

由于瓣环和瓣叶钙化之间的相互作用，原发和继发的病理生理机制的分类常常很困难。中度或重度二尖瓣反流（MR）可能发生在30%的MAC患者身上，但二尖瓣狭窄（MS）的发生率要低得多。在一项对24,380张超声心动图的研究中，11.7%的MR患者存在MAC和4.3%的非MR患者中观察到MAC（OR：2.0; 95% CI: 1.6%-2.6%; P < 0.0001），表明与MR有明显的关联。有趣的是，三尖瓣反流可能与MAC有更强的相关性（OR：3.8；95% CI：2.9%-4.8%；P < 0.0001），可能与肺动脉高压（继发于二尖瓣病变），心房颤动导致的三尖瓣环扩张，或三尖瓣在室间隔基部的局部破坏。在接受手术的患者中，主要的瓣膜病理变化在MR，MS和混合型二尖瓣疾病之间平均分布。继发于后叶限制的MR最为常见，而MS通常涉及前叶（尤其是A2区）。

【心房颤动、卒中和感染性心内膜炎（IE）】

弗雷明汉研究表明，MAC和卒中之间有很强的联系，原因是MAC时存在的瓣膜疾病或左心室功能障碍会导致左心房扩大，引起房颤（HR 1.6，95%CI 1.1-2.2，P <0.001)，同时可能存在心肌钙化增加了卒中风险。在调整了年龄、性别、血压、糖尿病、房颤、吸烟和有无充血性心力衰竭，MAC和卒中之间的关系仍然存在，而且与钙化深度成正比。MAC也与IE发生增加有关。金黄色葡萄球菌是主要的病原体，附着在钙化的沉积物上的赘生物常有血栓形成。

【死亡率】

MAC患者的死亡率增加。在弗雷明汉研究中，使用M型超声心动图识别MAC与心血管死亡的风险（HR 1.6，95%CI 1.1-2.3）和全因死亡率（HR 1.3，95%CI 1.0-1.6）增加相关，在调整了其他心血管风险因素后，钙化深度每增加1毫米，风险就会增加10%。最近，胸部计算机断层扫描（CT）偶然发现的MAC与心血管事件（心力衰竭、心肌梗死和卒中）有关，并且随着钙化的严重程度而增加，这很可能是全身动脉粥样硬化加速的结果。医学治疗或瓣膜干预是否能减少这些风险目前仍未知。

【严重程度分类和分级】

通常情况下，MAC首先是通过二维超声心动图发现的。进行超声心动图检查，同时也可以评估二尖瓣功能。心电门控的CT成像（MDCT）提供了关于瓣膜受累的解剖范围和严重程度，能够对瓣膜厚度和周向分布进行更多的可重复性量化，这些指标在考虑干预时具有特别的价值。Agatston评分、钙容量可以用来量化MAC的严重程度，并能监测进展情况。未来，需要进一步的前瞻性研究来验证MDCT对预后的判断和长期发病率和死亡率的评价。公认的局限性包括钙化伪影和钙化延伸到邻近的心脏结构结构（左心室流出道[LVOT]、心肌、和冠状动脉）。MAC严重程度的分类和分级本身就是一个重要的话题，在此仅作浅显的讨论。  

图1 MAC经胸超声心动图

注：重度二尖瓣环钙化患者的经胸超声心动图（白色箭头）。（A、C、E、G）左侧为胸骨旁长轴切面。（B、D、F、H）右侧为心尖四腔心切面。

图2 心脏CT多平面成像

考虑接受经导管MAC瓣膜介入治疗的患者中，CT扫描多平面重建成像用于测量二尖瓣环面积和周长(A)。(B)心脏三维重建。在二腔(C)和三腔(D)切面上的二尖瓣环，然后使用一个最大密度投影MIP (4-5 mm)来评估MAC装置植入深度和尺寸。

手术策略的制定

处理伴随MAC的二尖瓣功能障碍的两个主要策略是手术治疗和经导管介入。鉴于这两种方法的复杂性，所有患者都需要在术前进行全面的影像学检查，以便心脏团队确定最佳治疗策略。

瓣膜尺寸

术中手术瓣膜的尺寸是直接测量原生瓣膜切除后二尖瓣口的内部尺寸。大小判断在早期使用超声心动图或球囊技术，目前MDCT是经导管心脏瓣膜（THV）的主要手段，推荐的方法是在二腔和四腔切面上定位二尖瓣瓣环，并采用最大密度投影（MIP），切片厚度为3-5 mm，测量瓣环尺寸。

一个详细报告应包括钙化的分布和偏心程度，以及测量环状面积、周长、壁间距离和室间隔游离壁的距离。利用这些参数，可以选择合适的THV并进行定位，并使用专门的二尖瓣规划CT软件可以得出预期的新LVOT。不确定因素包括，大小测量是在钙化的内侧还是内侧几毫米的作为边界，在进行THV治疗瓣环成型后，钙化如何变化会更加复杂。

图3 心脏CT虚拟瓣膜植入  

心脏CT专用二尖瓣规划软件包允许“虚拟”瓣膜植入，并评估最佳高度，以确保足够的装置锚定和neo-LVOT面积(从而将装置栓塞和LVOT梗阻的可能性降至最低)。(A)二尖瓣环的En-face切面，从该切面可测量瓣环面积、周长、三角区至三角区距离，间隔至游离壁距离。(B)左心容积渲染图像，显示二尖瓣环内预期可定位于不同高度的经导管心脏瓣膜。(C)左心室的两腔心和经导管心脏瓣膜外支架(蓝线)的位置。(D)心尖三腔心观。从这个切面，从主动脉到左心室心尖进行中心线提取。

图4 心脏CT Post-TMVR  

重度二尖瓣环钙化患者原位植入Tendyne经导管二尖瓣瓣膜术后心脏计算机断层扫描。

瓣膜栓塞的风险 

经导管瓣膜植入术（ViMAC）后发生瓣膜栓塞的风险高于Valve-in-valve 和valve-in-ring（6.9% vs 0.9% 和 1.4%）。这与瓣膜的大小判断和偏心钙化的铆钉困难有关。更加全面和标准化的规划方法似乎可以通过更系统的评估来降低 THV栓塞的风险。

新LVOT评估

THV装置的心室边缘使二尖瓣前叶移位，形成新的流出道（新LVOT），而LVOT梗阻对30天和1年的死亡率都有很大影响。导致新LVOT面积的因素包括器械装置的扩张程度、主动脉夹角和室间隔解剖。现在可以使用专用的CT软件包模拟植入预定的THV，计算出不同植入高度下的新LVOT面积。所有术前计划和新LVOT的计算都取决于术者植入的具体位置，这可能很难控制，特别是当术中出现操作困难。

此外，术前规划无法预测MAC的径向或纵向位移及其对主动脉口角、新LVOT面积和瓣周漏风险的影响。了解特定的THV器械设计特点和释放模式可以减少并发症发生率。例如，一个圆形的阀门比D型瓣膜能更大程度地减少新LVOT。

将生物工程方法应用于复杂的结构性干预措施，将二尖瓣环和瓣叶、左心室的组织特性通过有限元建模分析，可以更好地预测瓣膜释放后的情况。通过模拟植入，可以在不同的左心房/左心室位置使用不同大小的预定THV来计算新LVOT的面积。早期试验数据表明，这种技术可以可靠地预测钙化变形和新LVOT的面积。此外，最近增加流体动力学计算可以测量THV释放后LVOT的平均和峰值压力梯度。从而有可能克服对新LVOT作为生理性血流阻塞指标的依赖。

图5 心脏CT有限元模拟

有限元模拟(FEops HEARTguide, Ghent，比利时)使用图像数据集的计算机分割允许在左心房和左心室之间的不同高度进行THV植入定位(A, B)。可以帮助预测THV植入后的固有解剖结构如何变形和移位(C, D)，并指示不同植入高度的neo-LVOT区域和潜在PVL的位置。(E)红线表示模拟neo-LVOT的最窄点。(F) Neo-LVOT横截面，红色区域为Neo-LVOT面积的测量值。

二尖瓣环外科手术、经导管介入等内容详见下篇

专家介绍

    潘文志

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海市心血管病研究所最年轻主任医师。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1000余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利18项，国际PCT专利2项，转化11项，在葛均波院士指导下研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成探索性临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文50篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

    裴志强

复旦大学中山医院心内科博士，副主任医师，为中国医师协会心血管分会青年委员，中国心血管医生创新俱乐部对外联络部部长，山西医师协会心血管分会委员，山西省医师协会胸痛委员会青年委员，山西省医师协会高血压委员会青年委员，山西省医师协会心力衰竭委员会青年委员，山西省心脑同治委员会青年委员。

参考文献

1.Omar Chehab, MBBS et al.Management of Patients With Severe Mitral Annular Calcifification.JACC State-of-the-Art Review

来源：医心  

排版：医心编辑部

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