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恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识( 2023 版)(内附下载)

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2023-09-11      

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恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识( 2023 版)》PDF全文下载:关注医微客公众号,后台回复关键词【营养管理】,即可


中国营养学会肿瘤营养管理分会2023年版《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》,该共识的上一个版本是2017年。

肿瘤康复期被美国癌症研究会定义为“恶性肿瘤患者从诊断伊始经历治疗至达到了生命平衡状态”的这一阶段 。结合文献【1】,肿瘤康复期患者多指经诊治后,已处于肿瘤完全缓解 、部分缓解 、无变化和/或无肿块,且未处于放疗 、化疗 、手术治疗或住院状态下的肿瘤患者 。 
为改善中国肿瘤康复期患者的长期管理,提高患者生活质量和生存率,最大限度地改善临床获益及患者预后,中国营养学会肿瘤营养管理分会组织专家,根据我国肿瘤营养诊疗现状 、国内外发表的循证医学证据,结合专家经验和意见,围绕肿瘤患者康复期营养风险筛查 、营养诊断 、肠外肠内营养支持及医学膳食管理的原则、方法和标准,更新制订本共识。
本共识采用牛津循证医学中心分级系统(表 1 ),按照“证据⁃推荐意见”的基本框架进行分别阐述。
肿瘤患者康复期营养管理的适应证及目标

对肿瘤康复期患者进行合理的膳食营养管理,是生活方式改善及支持治疗的重要内容。包括系统评价、大样本队列研究等的研究证据均提示,健康膳食(充足摄入果蔬、全谷物食物,减少红肉/加工肉类摄入)及适合的锻炼可显著延长患者的生存时间,改善患者功能状态及总体生活质量【2-4】。2020 年的一项系统综述提示,地中海饮食地中海饮食或其他基于植物性食物的膳食模式有助于改善肿瘤患者的肿瘤相关疲乏症候群,而在膳食中增加充足蛋白质改善瘦体组织与肌肉也有益于缓解肿瘤相关疲乏症状【5】。来自乳腺癌、前列腺癌等患者群体的证据也表明,高脂肪少蔬果的饮食摄入及体重超重/肥胖会增加肿瘤复发风险,而降低饱和脂肪、增加各类微营养素摄入有助于降低肿瘤复发概率【6-8 】 。另一方面,肿瘤康复期患者多为高龄人群,也是代谢性疾病的高发人群,维持适宜的体重及代谢状态 、减少代谢性疾病的发病风险同样具有重要的健康意义【 9- 10 】。
美国癌症学会 ( American  Cancer  Society, ACS )、欧洲肠外肠内营养学会(European Society for  Parenteral  and  Enteral  Nutrition,ESPEN ) 均 建议【11 】,肿瘤患者康复期应定期寻求临床营养(医) 师的营养建议,避免或减轻能量及营养素缺乏或不足,达到并维持合理体重,保持适宜的瘦体组织及肌肉量,改善体力状况,必要时应进行营养干预以改善肿瘤高分解代谢症状 。如患者存在厌食 、食欲不振 、早饱等消化系统症状,且膳食摄入不足 、存在体重下降风险时,需调整餐次 、食物质地及类型,增加膳食或营养制剂的能量密度;经调整后患者仍不能通过日常膳食满足营养需求时,须加用较高能量密度的口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS );经膳食调整后仍存在营养风险者,须进一步予以营养评价,必要时给予改善食欲的药物,使用肠内营养或肠外营养支持。
推荐意见:
[ 1 ] 肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养(医)师或者经过营养规范化培的肿瘤医师的营养建议。(A,1a)
[ 2 ] 肿瘤康复期患者应在有资质的营养(医)  师建议下,避免能量及营养素的缺乏或不足,逐渐达到并维持合理体重,保持机体适宜的瘦体组织及肌肉量。(A,1a)
[ 3 ] 肿瘤康复期患者接受营养支持治疗可降低营养相关不良事件或并发症风险,最大程度地改善临床结局,并提高生活质量。(A,1a)

肿瘤患者康复期的营养风险筛查及营养不良诊断

营养不足或营养过剩在肿瘤康复期均可能发生,并对临床结局产生不良影响。  ESPEN【12】 和 ACS【11】 等指南建议,康复期肿瘤患者应定期进行营养风险筛查及营养评价,以加强医生对于营养风险及营养不良的早期识别和干预,并根据患者现时的营养状况确定或调整营养干预的个体化目标。营养风险筛查工具应基于循证医学基础, 并具备简易 、高效 、低成本 、高敏感性和高特异性的特 点,需针对患者体重指数(body mass index, BMI )、体重丢失情况、膳食摄入状况进行评价 。被 ESPEN 和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养风险筛 查工具为营养风险筛查2002 (nutritional risk screening 2002,NRS 2002)。
对营养风险筛查阳性,即存在营养风险的患者,应进行营养评定和营养不良诊断 。经主观全面评定量表改良后的患者自评主观全面评定量表是传统的肿瘤患者营养评定工具 。此外,肿瘤患者营养的评定还应涵盖膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等反映患者机体储备及功能状态的内容【13】。
ESPEN 建议,需定量计算患者膳食能量摄入, 如有不足应及时启动营养支持 。2020年的肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识【14】及2022年的肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识【15】建议,可通过询问法、简单评级法初步简单地评价患者食欲;肿瘤患者厌食及恶病质功能评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷 、口腔问题食欲评估问卷等可以用于不同类型肿瘤患者进行定量的食欲评估。
同时,及时识别和干预肌肉衰减症对于肿瘤康复期患者也具有重要意义 。2017年肿瘤患者营养支持指南【16】以及 2022年肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南【17】 进一步强调了在肿瘤患者进行肌肉状况评价的必要性,可使用小腿围或肌肉衰减症筛查5项评分量表或肌肉衰减症筛查5项评分联合小腿围量表问卷进行简易筛查,筛查阳性者可结合身体成分分析进行肌量、肌力和身体活动能力的测量与评估。
鉴于肿瘤常合并慢性炎症及高分解代谢, ESPEN建议可检测C反应蛋白及白蛋白以评估系统性炎症状况;部分文献也提出了白细胞介素-6、 降钙素原等炎症相 关指标在评估中的应用意义【18-19】 。
综合上述评价,2018年全球营养领导层诊断营养不良标准的制定【20】建立了营养诊断的规范模式,这对肿瘤康复期患者进行更加优化的营养诊断提供了范式【21-22】 。其流程包括:第一步使用经过临床有效性验证的筛查工具 ( 如 NRS 2002 等)进行营养风险筛查;第二步即在筛查阳 性的基础上,需至少符合 3 个表现型指标(非自主性体重降低 、低BMI、肌肉量丢失)之一和2个病因学指标(食物摄入或吸收降低 、炎症或疾病负 担)之一,可诊断营养不良【20、23】。
推荐意见:
[ 1 ] 应采用 NRS 2002 对所有恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查,判断患者是否存在营养风险。(A,2a)
[ 2 ] 在肿瘤康复期患者的营养评价中应关注 患者的营养摄入 、食欲评价 、身体成分与肌肉状况。( B,1b)
[ 3 ] 对营养风险筛查阳性(即存在营养风险) 者,应采用全球营养领导层诊断营养不良标准 (或其他公认的营养评估工具)进行营养不良诊 断。( B,2b)

能量及营养素摄入

1. 能量及能量密度
不同类型及不同分期肿瘤患者的能量需求差异较大,但所有肿瘤患者都需警惕潜在的能量及营养素摄入不足 。ACS 建议,肿瘤康复期患者如已存在营养风险,应给予充足能量以避免进一步的体重下降。ESPEN建议参考健康人群标准及患者 体力活动状况等制订总体能量需求标准 。
可设定 25~35 kcal/(kg•d)为起始量,对超重/肥胖者应适当减少能量摄入;对体重过低 、营养不足者, 应适当增加能量摄入 。必要时亦可通过间接测热计等精确测量能量需求 。如患者存在摄入不足,需考虑提高摄入能量密度【11】。
推荐意见:
[ 1 ] 肿瘤康复期患者可参考健康人群标准, 按不同体力活动状况,予以 25~35 kcal/(kg•d)能量。( C,4 )
[ 2 ] 如存在摄入不足,需考虑提高摄入能量密度。(A,2a)
2. 碳水化合物
对存在胰岛素抵抗的患者,需结合膳食血糖负荷状况以确定营养摄入 。研究显示,碳水化合物摄入过高会加重血糖负荷,减少肾脏钠排出,诱导胰岛素分泌及交感神经兴奋,增加水钠潴留及心血管负荷【24-25】。建议胰岛素抵抗者应适当降低碳水化合物的供能比例。
对不存在胰岛素抵抗的患者,美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM )建议可参考一般人群标准,碳水化合物占全日总能量的 40%~65%;美国心脏病学会建议:碳水化合物供能比为 50%~ 60%,以降低慢性代谢性疾病风险 。结合 2013 年中国居民膳食营养素参考摄入量对健康人群的推荐及肿瘤患者碳水化合物的代谢特点,建议碳水化合物占总能量的 50%~65% 。
碳水化合物应来源于全谷物、蔬菜、水果和豆类等 。2021年前列腺癌患者的营养治疗专家共识等共识及大量研究已提示,全谷物 、蔬菜和水果除提供丰富的膳食纤维和维生素外,还富含酚酸 、类黄酮 、维生素E等抗氧化物质,可减低肿瘤复发风险 、延缓肿瘤的进展,并可降低心脑血管疾病风险【26-28】。此外,全谷物和蔬果具有低能量密度及丰富膳食纤维,利于增加饱腹感和降低能量 摄入,从而利于超重或肥胖患者维持适宜体重。
目前,尚无证据表明添加糖可增加肿瘤复发或进展风险 。但添加糖的食物常具有较高能量,并且营养成分较为单一,可能造成营养摄入不均衡,增加肥胖/超重风险,建议限制食用。
推荐意见:
[ 1 ] 肿瘤康复期患者,如存在胰岛素抵抗,碳水化合物供能可适当降低;如不存在胰岛素抵抗,其比例应为 50%~65%。( B,2b)
[ 2 ] 在胃肠功能允许的条件下,应增加全谷物食物 、蔬菜和水果的摄入,限制添加糖的食物摄入。( B,2b)
3. 蛋白质
充足蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质的合成代谢。IOM建议,肿瘤康复期成年患者膳食蛋白质功能比为10%~35%,其总量不应低于0.8 g/(kg•d)。
ESPEN 2016 年指南推荐肿瘤康复期患者蛋白质摄入应达到1.0~ 1.5  g/(kg•d)。 
2017年肿瘤患者营养支持指南【16】 进一步建议:对老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者, 蛋白质目标需要量为 1.2 ~ 1.5 g/(kg•d),肾功能正常患者蛋白质目标需要量可增至 2.0 g/(kg•d),而急慢性肾功能不全患者蛋白质目标需要量应限制在1.0 g/(kg•d)以内,优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。
2022 年肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南【17】 也延续了上述建议,合伴肌肉衰减症的肿瘤患者推荐其总蛋白质摄入量可增加为1.2 ~ 1.5 g/(kg•d)。
结合ACS建议,蛋白质膳食来源鼓励选择富含优质蛋白质和低饱和脂肪的食物,如鱼类 、瘦肉 、去皮禽类 、鸡蛋 、脱脂或低脂乳制品、坚果和豆类等。
推荐意见:
肝肾功能无明显异常的肿瘤康复期患者摄入充足蛋白质,达到1.0~2.0g/(kg•d)。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。( B,2b)
4. 脂肪
目前,脂肪摄入量与肿瘤结局之间的关系尚无定论。
一方面,与高糖饮食相比,适当提高膳食中脂肪供能比例 、促进脂肪氧化,有助于改善血糖 、降低感染风险,并可能具有一定抗肿瘤效应【29】 。既往研究已发现,肿瘤细胞的糖酵解能力增强,并与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关,减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用【30】 。同时与健康人群相比,肿瘤患者对脂肪颗粒的清除变快,且体重下降的肿瘤患者对脂肪酸的利用更为充分【31-33】。
2017年ESPEN肿瘤营养指南提出,对于体重稳定或减轻的肿瘤患者,脂肪摄入量可以从0.7 g/(kg•d)提高至 1.9 g/(kg•d),同时可适当补充长链n⁃3多不饱和脂肪酸或鱼油 。2021年鼻咽癌患者的营养治疗共识也推荐,肿瘤患者应适当提高摄入脂肪的供能比例【34】。
但另一方面,高脂摄入是否获益仍有争议 。观察性研究发现,脂肪摄入量增加与乳腺癌患者的死亡率上升有相关性【35】。反之,随机对照试验研究【36】发现,低脂高植物性食物摄入的膳食模式可使乳腺癌康复期患者具有较高的血清雌激素水平,提示较好的预后意义。
脂肪酸的类型也是重要的影响临床结局的因素。观察性研究发现,高饱和脂肪摄入可能缩短前列腺癌康复期患者的生存时间,而增加单不饱和脂肪摄入可延长生存时间【37-38】。基础研究显示,n-3 脂肪酸可下调前列腺素 E2,减少炎症反应,减少免疫抑制,并具有抗氧化的作用【39】 。肿瘤康复期患者也是罹患心脑血管疾病的高危人群,增加 n-3 脂肪酸也利于减低心脑血管疾病风险,降低人群全因死亡率。
基于这些证据,ESPEN 建议肿瘤康复期患者膳食脂肪摄入可参考一般人群标准。结合 IOM、美国心脏病学会对于一般人群改善慢病风险的膳食建议 ,推荐每日膳食脂肪供能 比 为 20%~35%。但若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗,在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比,减少碳水化合物摄入。此外,应限制饱和脂肪摄入,同时增加富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼类等)
推荐意见:
[ 1 ] 膳食脂肪供能比应占全日总能量 20%~ 35%。( B,2b)
[ 2 ] 若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗,在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比,优化糖脂比例。( B,2b)
[ 3 ] 应限制饱和脂肪摄入,增加 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。( B,2b)

 完全缓解的肿瘤患者膳食模式推荐

来自结肠癌 、卵巢癌 、前列腺癌 、乳腺癌等的大样本研究显示,大量摄入蔬菜和水果;摄入充足的鱼类 、禽类而非红肉类或加工肉类;选择低脂乳制品而非全脂乳制品;经常食用全谷物食物而非精制谷物;选用坚果或橄榄油而非动物油脂等膳食措施,均有利于肿瘤患 者提高总体生存率【 27,40-45 】。反之,以大量摄入红肉 、饱和脂肪 、精制谷物 、酒精及添加糖为特点的西方膳食模式,可增加肿瘤相关死亡率,也促使全因死亡率上升【40,46】。
ACS 建议,肿瘤康复期患者每日应至少进食2~3杯蔬菜和1.5~2 杯新鲜水果。鼓励摄入富含植物化合物的红黄色、深绿色蔬果 。ESPEN 也建议,肿瘤康复期患者应大量摄入蔬菜 、水果和全谷物食物,减少红肉和酒精摄入,维持合理体重( BMI 18.5~25.0 )。结合中国居民膳食指南,建议肿瘤康复期患者采用均衡膳食:全谷物 、杂豆类 、 薯类应占主食的 1/3 以上;避免谷物过度精加工;每日摄入蔬菜 300~500 g,包括绿色 、红色 、橘红色 、紫红色等在内的深色蔬菜应占 50% 以上;每日摄入水果 200~350 g;充足摄入鱼、禽、蛋、乳、豆类等富蛋白质的食品,适当限制红肉 、加工肉类、饱和脂肪摄入,避免饮酒 。
如合并早饱 、食欲不振等消化系统症状者,建议少量多餐以促进增加全日食物摄入总量,同时应减少餐时液体的摄入而保证固体食物摄入。水分应在两餐间补充。
此外,食物的制备过程应保持卫生与清洁,餐具充分清洗,食材生熟区分,动物性食品应充分 加热烹熟后才可食用 。在外就餐时应避免食用易被污染 、未充分烹熟的食物(如生鱼寿司 、未完全做熟的鱼 、肉 、禽 、贝 、蛋类,以及生蜂蜜 、生奶 、 未高温消毒过的果汁等),进餐前应对手进行充分清洗【11】。
推荐意见:
[ 1 ] 肿瘤完全缓解患者食物应多样化,多吃新鲜蔬果和全谷物食品,摄入充足的鱼 、禽 、蛋 、 乳和豆类,限制红肉 、加工肉类及饱和脂肪摄入 。 ( B,2b)
[ 2 ] 肿瘤完全缓解患者如存在早饱 、食欲不振等症状,建议少量多餐,减少餐时液体摄入。两餐间补充水分。( B,2b)

营养素补充剂

营养素补充剂包括维生素 、矿物质 、草药/植物萃取物 、氨基酸(蛋白质)补充剂 、具有调节代谢作用的浓缩食物组分提取物及上述成分的复合制剂等 。目前的研究证据显示,包括β-胡萝卜素等抗氧化剂 、维生素 A、维生素E、维生素 C、复合维生素 、硒等在内的营养素补充剂,对于是否能改善癌症患者的全因死亡率均无定论【47-52】。
ACS 建议,肿瘤康复期患者首先通过膳食途径摄入所需各类营养素 。ESPEN【53】及中华医学会肠外肠内营养学分会【16】等建议,在膳食摄入低于推荐摄入量的 2/3 时,或经生化检查或临床表现证实存在某种营养素缺乏或不足时,可经营养(医)师评估及建议后,选择使用适宜的营养素补充剂,可参照人体每日摄取推荐量摄入补充,补充剂所提供的营养素成分不应超过推荐摄入量的 2 倍 。但对于部分营养缺乏相关疾病(如骨质疏松 、黄斑变性等),在疗效及安全性有明确证据支持的情况下,可按治疗剂量给予营养素补充。
由于维生素 D 对于改善肌力下降、肌量减少、骨量减少 、降低恶病质风险具有重要意义【54】,美国临床肿瘤学会 2019 年制度肿瘤康复期患者骨质疏松临床实践指南【55】 建议,肿瘤患者如存在高龄 、吸烟史 、大量酒精摄入 、轻微创伤骨折史 、低性腺功能状态 、绝经后状态 、活动减少 、长期使用皮质激素 、低体重或髋部骨折的家族史等骨质疏松的危险因素,除保持平衡及耐力训练 、戒烟酒等生活方式要求之外,每日应摄入 1000 ~ 1200 mg的钙和 800 ~ 1000 IU 的维生素 D 。如膳食不能满足上述摄入量,则需通过营养补充剂进行补充。
推荐意见:
[ 1 ] 经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素,不盲目使用营养素补充剂。( B,2a)
[ 2 ] 在膳食摄入营养素不足,或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时,可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂,但应注意避免使用过大剂量。( D,5 )
[ 3 ] 膳食摄入不足时,具有骨质疏松风险的肿瘤康复期患者应及时补充钙及维生素D 。( B,2a)

肿瘤康复期患者的营养支持

对存在营养风险和(或)营养不良的肿瘤患者,早期启动营养干预对改善临床结局非常重要【13,56】。2015 年营养不良的五阶梯治疗指南【57】建议,应首先把营养教育作为患者教育的第一堂课,重视ONS,然后依次沿阶梯向上级选择——全肠内营养 、部分肠外营养 、全肠外营养。当目前阶梯不能满足 60% 目标能量需求 1 周以上时,应该选择上一阶梯,以促进临床营养支持治疗行为更加规范合理。
随着家庭营养支持的理念兴起,2017 年肿瘤患者营养支持指南【16】推荐,对于合并营养不良或具有较高营养风险的康复期肿瘤患者,出院后应继续进行有效的家庭营养支持,根据临床需要选择家庭肠内营养或家庭肠外营养支持,改善患者营养状态,为下一步治疗提供有效保障 。专业营养支持小组负责制订和调整营养支持方案 、建立并维护输注途径 、监测与评估效果 、处理并发症 、 随访患者,以及决定中止 、继续或更换营养支持方案等。
推荐意见:
[ 1 ] 有营养风险的肿瘤患者应及时就诊于有 资质的营养(医)师,经营养咨询强化膳食营养供 给,必要时予以 ONS 。如膳食摄入未改善营养状 况,或未满足 60% 目标能量需求超过 1 周,可依次 选择肠内和(或)肠外营养。( B,2b)

[ 2 ] 合并营养不良或具有较高营养风险的肿瘤患者在有条件的情况下,可考虑实施家庭营养 支持来满足机体的营养需求。( D,5 )


参与编写及审核专家(按姓氏拼音排序):

方玉(北京大学肿瘤医院);叶文峰(中山大学肿瘤医院);丛明华(中国医学科学院肿瘤医院);刘英华(解放军总医院);刘敏(中南大学湘雅三医院);李宁(北京协和医院);李苏宜(安徽省肿瘤医院);李素云(中国医学科学院肿瘤医院);李莉(新疆医科大学第一附属医院);李增宁(河北医科大学第一医院);杨剑(重庆医科大学附属第三医院营养科);肖凤仙(保定市第二中心医院营养科);辛宝(陕西中医学院公共卫生系);张勇胜(广西医科大学第一附属医院);张晓伟(河北省人民医院);林帆(福建省立医院营养科);施万英(中国医科大学附属第一医院);高淑清(河北医科大学第四医院);童师雯(重庆医科大学附属第二医院营养科);谭桂军(天津市第一中心医院);(中国营养学会肿瘤营养管理分会)

本文本文由营养师李实编辑。内容引自李融融 , 于康 , 中国营养学会肿瘤营养管理分会 . 恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识 (2023 版)[J]. 中华临床营养杂志, 2023, 31(2): 65-73. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20230416-00062.


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医微客_3075

6个月前

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