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DRG（按病组）后医院不敢收复杂病人、患者被要求转院？国家医保局回应

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2024-01-18

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据中国政府网1月10日消息，近期，有医生反映，按病组（DRG）付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

对此，国家医保局收到中国政府网转去的网民留言后，认真研究办理，作出如下答复：

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。2019年起，我局开展按病组（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。

DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势，归集一定区域范围内全样本病例数据，通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合，穷举形成DIP病种，并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种，确定病种的付费标准。

DRG/DIP都是按病种付费的具体形式，与传统单病种付费相比，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制基金风险。在DRG/DIP试点工作中，形成了一套技术规范、分组方案和经办规程，各地不断完善核心要素调整、绩效评价、争议处理、总额预算管理等各项机制。同时，随着医保信息业务各项编码贯标落地，各试点地区医保结算清单及有关数据报送质量显著提升。

DRG/DIP改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力，医保杠杆作用显现，在引导医保、医疗、医药协同发展方面迈出了关键一步。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。医保部门使用科学的管理工具，引导医疗机构提高了病案质量，加强了临床路径管理。在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

国家医保局表示，下一步，我局将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员劳动价值，通过系数管理，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。