为什么经验丰富的医生一看CT就知道是肺结核？因为肺结核的CT很有特点！之前看过很多书，比如第七版内科学这样描述肺结核影像学：肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。很多书对于肺结核CT特点的描述，太笼统，或者完全是一堆枯燥无味的文字，缺乏图片，对于初学者，看完之后一头雾水。读研究生的时候学肺结核CT，我也很困惑，直到看到张国桢等专家编写的《胸部CT鉴别诊断学》，我才恍然大悟，原来这就是肺结核！这本书对肺结核CT特点的描述，我认为是最经典、最浅显易懂的！
今天，我就结合这本书，还有我的经验，我管过的、抗酸阳性的肺结核病人，来总结一下肺结核的CT特点，并且结合大量经典图片，让大家快速学会如何利用CT诊断肺结核！先说一句废话，CT只能看出来肺结核可能性很大，不是100%的诊断肺结核！另外，今天只讲典型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上高手亦很难看出来！三多三少（多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性）。肺结核好发于上叶的尖后段和下叶的背段，这是肺结核最基本的特点！可能因为人直立时，这些部位的血压相对低， 血液循环差，巨噬细胞减少，导致局部抵抗力低。并且，这些部位氧气多，结核是需氧菌，在上叶的尖后段和下叶的背段聚集，正所谓占尽天时地利。很多结核，特别是典型的肺结核，往往是很多种形态。大叶性肺炎，表现为斑片状阴影；肺癌，表现为肿块，或者结节；金葡菌肺炎，常出现空洞。但是，肺结核常常有条索状阴影，有大小不等的结节，有空洞，有实变，有大小不等的斑片状阴影等，多种形态的病灶混合在一起！早期肿瘤、大叶性肺炎等，常常局限在某一个肺叶生长。但是，肺结核的本质就像资本主义，喜欢到处扩张地盘，就像美国，恨不得这个太阳系都是他家的！很多典型的肺结核常常侵犯多个肺叶或者肺段！肺结核，其中“结”字，反映在CT上就是常常有大小不等的多发结节！个人发现，肺结核的CT很少没有结节的！如上图。并且，肺结核多发的结节，一般偏小。假如结节偏大，分布不均匀，则要考虑转移性肺癌。肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是不像肿瘤喜欢同性恋（多个结节堆积在一起），肺结核的小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为政！肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显！但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃，没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。- 无强化：强化CT值<10Hu；轻度强化：强化CT值达10~20Hu；中度强化：强化CT值达20~30Hu；重度强化：强化CT值≥30Hu。
- 也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升<20hu；中度强化（ct值上升20～40hu），明显强化（ct值上升>40HU）。
简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明显强化，肺结核强化不明显。上图是肺结核增强CT，病灶几乎无强化，和下面差别很大。肺结核生长缓慢，容易形成钙化！虽然很多疾病，包括肺癌也会钙化，但是肺结核钙化相对更常见！传统的方法培养结核菌需要多久？大约2月！结核杆菌生长缓慢，肺结核一般病灶变化也很慢！一般细菌如同撒尿，来也匆匆，去也匆匆！肺结核是瘟神，老年性痴呆！来也慢吞吞，去也慢腾腾。假如抗感染治疗，三五天病灶就吸收了大半，那几乎可以排除肺结核。肺结核的结节常常多发，不喜欢堆积，就算是一个结节，也要整个卫星病灶。就像官僚主义，出行总要带个卫兵，要不然没有面子！肺结核喜欢在光滑的地板上摩擦！肺结核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞则壁厚，且乱糟糟的。毁损肺，就是肺废掉了，肺烂掉、几乎没有功能了。在中国等等非发达国家，毁损肺大多数是肺结核造成的。结核毁一生。摄影穷三代，单反毁一生！考古穷三代，盗墓毁一生。甚至还有人说：清华毁一生，北大穷三代。来来来，你来读云南大学，让我来读北大穷三代。结核的特点之一便是沿着支气管播散，在支气管周围形成密密麻麻的小结节，在外周小支气管播散形成树芽征。虽然其他疾病也会这样，但是结核相对更常见。所谓结核沿着支气管播散，简单的说就是病灶大部分都分布在支气管周围。下图是我在肺部影像联盟看到的一个特殊空洞，支气管进入空洞，提示结核，我把它也理解为结核沿着支气管播散的一个情况。结果：抗酸杆菌阳性，抗结核治疗，症状好转。毁损肺，依旧毁损。4.无明显其他器官癌症依据，转移性肺癌可能性不大；结核中心干酪样坏死，不强化，外周强化，形成环形强化。因为儿童的肺结核，常表现为斑片状阴影，同时伴有肺门淋巴结肿大，在胸片上表现为哑铃状。假如年轻人，单侧胸腔积液，没有肺炎，一般都是结核。假如胸水为渗出液，ADA升高，则几乎都是结核性胸膜炎。结核球病例的文献，图太难看。再来一个我管过的病人。
患者30岁，既往患“胸膜炎”，具体不详。胸痛1月，其余正常。首选按普通感染治疗，抗感染治疗2周，病灶无明显好转。肺穿刺：肉芽肿。抗结核治疗2月，完全吸收。妥妥的结核球。
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来源 : 上术呼吸
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