改变医疗健康规则：移动医疗的监管挑战（1）

作者Dr.2，珍立拍股份公司董事长     

                                                         ——Dr.2的读书笔记，FDA关于移动医疗的监管综述

前言：          

       创新移动医疗应用程序（如app），有望降低医疗健康成本，并最大程度减少人为失误。

       但美国政府机构，尤其是美国食品和药物管理局（FDA），并未明确规定哪些应用程序应该加以规范，由谁监管，如何监管等。这些监管的不确定性使投资者和开发者望而却步，延误应用程序引入市场的时机。

       不过FDA希望通过规范化监管和促进改革创新，使美国保持移动医疗的领先地位，并率先发布了规范指引，非常长而繁琐，这里Dr.2通过学习几十页的规范指南和其它一些参考文献（很多英文资料来自@践行者，赵新远老师），进行原文翻译并综述，试图总结一些东西与行业内人士探讨，共同成长，因为学习美国的经验，对我们判断未来趋势有非常大的价值！

背景介绍：

       试想一下，你患有高血压，每日需服药两次。当服药时，你抓起一颗微型电子设备，与药片一起吞下。传感器跟踪体内的药物疗效，并传递到你的智能设备中，也可以无缝传送到医师的电脑上。这并非是科幻小说，而是现在可以实现的技术，这得益于过去5年移动医疗惊人的发展。

       智能手机和平板电脑已经拥有了医疗功能。出现越来越多的应用程序开发产品，包括 Android哮喘探测器、智能型血糖仪和便携式听诊器，而且市场潜力巨大，过去2年中下载医疗应用程序的用户暴涨。

    但如果吞入体内的传感器读取错误，或智能设备软件显示错误，使患者和医生都可能忽略了重要的风险，这样的情况该如何处理呢？虽然医疗应用和游戏、大众媒体应用一起出现在智能手机里，但是如果发生错误，医疗app可能对用户造成严重损害。

       从FDA至众议院的美国各政府机构，都忙于设立一系列法律规章，以明确哪些应用程序必须加以规范，由哪个政府机构来监管，以及监管如何执行。虽然大多数措施是合理的，且旨在保护消费者，但其监管层面的风险使得投资者望而却步，延误有价值的应用程序进入市场的时机。

       移动医疗的巨大潜力不能因监管而破坏，应制定监管方案以保护，而不是阻碍创新和新技术使用。

目前监管现状：

       在明确移动医疗使用范围的同时，也必须要对其进行监管限制。目前美国确实有部分政府机构来评估，哪些新型app属于他们的监管范围。

       美国联邦通讯委员会（FCC）：有些政府机构看似与移动医疗无关，但实际上却已在监管中发挥重要作用，FCC只是其中之一。因为许多移动医疗app需依赖于无线技术进行数据传输，如果网络干扰或管理不善，很可能会给患者带来严重的后果。

       2012年，FCC首次举行了移动医疗峰会，讨论对这一新领域的监管方案。该机构最终决定放宽FCC的试验许可规则，以促进对移动医疗技术测试简单化。不过同时，在FCC也设立了医疗健康部门，这意味着随着生态的演进，可能随时加大对移动健康的监管力度。

       美国医疗信息技术协调官办公室（ONC）：ONC由乔治·布什总统在美国卫生与公众事业部内设立，也迅速进入移动医疗领域。尽管ONC缺乏授权执行监管，但它已经在协调其他监管机构行动中发挥了重要作用。它参与了人们期盼已久的医疗健康监管策略的制定与分配，并最终于2014年由FDA和FCC联合发布。

       ONC以软件开发商能获得政府补助为条件，通过激励机制，鼓励他们遵守数据认证程序。但由于监管权力的限制，该机构不能在移动医疗监管中产生更深远影响。

       FDA：毫无疑问，FDA在对移动医疗的监管中是最重要的角色，任何机构都无法比拟。随着移动医疗app的兴起，FDA认为许多app都应该被规范为“医疗设备”，且成为“用于疾病或其他症状的诊断、或治疗、缓解与防治的发明”。2011年，FDA发布了移动医疗应用程序监管草案的大纲。2013年FDA发布了最终版移动医疗监管指南，明确了监管计划。

       事实上，FDA并不打算监管大多数应用程序，这些应用可能被App商店归入移动医疗类，但并不符合FDA对医疗设备的定义，例如，医学辞典、饮食日志和医院定位器等等。

FDA把符合医疗设备的应用程序归为一类，并执行自由裁量权。该类别的App主要包括提供用药提醒，帮助患者应对抑郁、提供药物反应信息或使用全球定位系统提醒患者的潜在危险，其实还有一些辅助检测类的app最近不断涌现，这是随着技术进步出现的，FDA指南里虽然没有明确，但是Dr.2认为，他们还是会参照“医疗设备”进行审核。而且即使FDA宣称目前并不会对这些应用程序进行重点监管，但潜台词是他们可以在未来对这些产品实行严格监管。

       根据风险体系框架，FDA实行监管的应用程序分类如下：

       I 类医疗设备故障不会给用户造成风险，FDA对其监管力度也最小。该类App包括：测量体重指数等，且可传至智能手机App。部分应用程序进入市场可能只需一份510(k)申请，售前通知（premarket notification），与其他类App相比手续简单。也就是说，如果想要获得申请的App与已经存在的同类产品具有实质相等性，则FDA批准销售。

       II类医疗设备如果发生故障可能导致轻度或中度风险。在移动医疗中，该类应用程序通常附带硬件部分，例如需插入iPhone中的便携式听诊器，并附有相关应用程序。几乎所有这类医疗设备都需自动提交510(k)申请，并进行售前通知。Dr.2没有在大量文件中描述如何具体去审核，不过估计参照实际案例，可能要进行安全性验证及差错控制吧。

       III类医疗设备如果发生故障可能会导致死亡或严重损伤，因此对这类产品的监管力度最为严厉。该类应用程序包括全权负责诊断危及生命的疾病，如诊断黑色素瘤的影像应用或是脑震荡临床监测器。该类医疗设备必须获得FDA的售前批准（premarket approval），不是售前通知。这个过程肯定涉及临床试验，根据不同产品，可能需要几年或更长时间，且费用昂贵。

       FDA对移动医疗的监管存在诸多细微之处。例如批准一款处方应用的程序，可能仅用于安卓手机而不能用于苹果产品。例如Mobile CT指示器，被批准作为医学图像指示器（移动PACS系统），只适用于iPad4或以上，因为早期型号无高分辨率，无法精确成像。

       FDA对医疗App的分类与市场营销决策密切相关。例如2012年，设备制造商Masimo设法把其产品iSpO2便捷式血氧计脱离FDA监管之外，他们声称该产品用户是登山者和飞行员而非临床患者。尽管FDA希望大部分医疗设备商能够积极主动地获得授权，但如有必要，FDA也可通过制裁和处罚以执行监管。例如，如果Masimo开始在医学期刊上发表文章或者广告，销售其血氧计或声称此款产品能够有效治疗心脏病，FDA就有理由干预。通常FDA会先发一封警告信，然后公开警告，再次是强制产品退出市场。应用程序经销商例如苹果商店和安卓市场有望帮助此类召回，但他们无需对医疗App的质量承担负责，Dr.2认为：这符合互联网的“港湾原则”。因此大部分监管负担必然落在应用程序开发商身上。

存在的问题：

美国对移动医疗的监管已成为众多移动医疗开发商日益关注的话题。尽管FDA目前制定的监管方案比较灵活，但目前仍有许多监管现状引起关注。

在移动医疗起步近4年后，FDA才发布了最终版移动医疗监管指南。在此之前，应用程序开发商都在猜测监管的形式，未来他们如何达到监管要求。

       一些企业，例如AirStrip，会积极应对监管和市场准入，并与FDA进行协商和谈判。例如移动PACS系统领域，MIMVista公司在2008年投放市场的一款诊断成像应用程序，最初在2010年1月被归类于III类医疗设备。2011年，FDA撤销其决定，并将该产品归入II类医疗设备。而实际上，该设备已经在印度、澳大利亚、香港及英国上市数年。

       执行自由裁量权使FDA更加灵活，他们可以不断微调监管策略，但与此同时就未来哪些应用程序受监管带来了不确定性。II类和III类医疗设备认证之间差异明显，例如：获得II类设备上市的售前通知仅需2,585美元，但III类设备仅售前批准的申请就需花费154,000美元，更不用说巨额的临床试验花费。即便是同类医疗设备，也并非一贯采用同一标准，因此企业逃避监管常有发生。

       2013年，印度医疗器械公司Biosense因在TED Talk上描述了一款便携式尿检试剂盒— UChek而登上头条。在移动医疗领域经过一番高调宣传并受到关注后，但该设备并未获得FDA的市场批准。FDA随即发出一封警告信，并最终致使该款产品撤离美国市场。但该产品在未收到FDA正式上市批准前已经销售了数年，这一事实凸显了监管矛盾的存在，也同样困扰着监管机构。除了适用的标准政策外，FDA还不得不花费精力对个别案例提起诉讼。

这种监管不确定性程度会严重阻碍投资和软件开发的进展。最著名的数字医疗孵化器之一Rock Health的首席战略官称，医疗设备投资每年下降了13％。缺乏风投资金，促使应用程序开发者勇于创新。

    下一章，我们将继续介绍一些具体的案例，审批流程，国际监管和对未来的展望，敬请期待！

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