夏忠军

副主任医师，教授，硕士生导师

中山大学肿瘤医院血液肿瘤科
广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员（候任主委）
广州市抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广州市医学会血液专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会临床药理学会常委
广东省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
广东省医学会免疫学专业委员会委员
中华医学会老年血液学会委员
中国抗癌会姑息与康复专业委员会会员

夏忠军教授：近年来，多发性骨髓瘤的治疗得到了很大改善，随着新药的出现，尤其是新药与新药的联合使用，多发性骨髓瘤患者的整体有效率明显提高，无进展生存（PFS）和总生存时间（OS）也显著延长。

多发性骨髓瘤是一种异质性疾病，不同的患者或同一患者不同治疗阶段的整体生存差异非常之大。因此，多发性骨髓瘤的治疗要强调个体化治疗，首先要根据患者的身体状态。通常而言，对于身体状态较好、年轻的患者，在诱导缓解的基础上进行造血干细胞移植可以进一步改善这部分患者整体的PFS和OS。

对于高龄（年龄超过65岁）或因脏器功能不适合造血干细胞移植的患者，更应该强调分层治疗，通常这部分患者分为三部分：第一部分是一般情况较即所谓的“Fit”患者，这部分患者可考虑全剂量的三药联合方案，其疗效与65岁以下的患者相差不大。第二部分是身体状态一般或存在脏器功能障碍、能接受一定的化疗但又不能完全使用足剂量化疗的患者，这部分患者可考虑降低剂量的三药联合方案或两药联合方案，其总生存预后比较理想。第三部分是高龄（75岁以上）或一般情况较差、有重要脏器（如肾脏、心脏）功能合并症的患者，通常选择两药联合方案如VD方案、RD方案等，一般情况非常差的患者可选择单药治疗，一般情况极差的患者可考虑仅使用维持治疗。

对于复发的多发性骨髓瘤而言，制订治疗方案时需考虑的因素比初治患者更为复杂。除疾病进展这个因素之外，还需综合考虑患者既往接受的药物种类、整体疗效以及相关毒性等。因此制订方案时，既要考虑到尽可能地使患者获得缓解，也要考虑这种能带来缓解的方案对患者造成的负担（如毒性、费用）。

另外，多发性骨髓瘤的分层治疗还需考虑不良预后因素。随着疾病的复发和进展，多发性骨髓瘤患者的高危预后因素也逐渐增加。例如，初治多发性骨髓瘤中20%左右属于高危，而复发后这一比例高达50%，这部分高危患者对治疗方案的整体反应率明显下降。    

夏仲军教授：多发性骨髓瘤的治疗可以说是慢病管理的过程。对于多发性骨髓瘤而言，目前的治疗策略包括诱导治疗、巩固治疗、造血干细胞移植以及移植后的巩固治疗和后续的维持治疗。

与过去固定周期的治疗模式不同，目前多发性骨髓瘤的治疗是一个整体治疗模式。现有的循证医学证据已充分证明采用持续治疗模式能够延长患者的总生存和疾病进展时间。不管是诱导阶段还是巩固、维持治疗阶段，不同患者采用的治疗策略不完全相同。例如，对于高危患者，FISH或其他检测方法能够发现如TP53等复杂核型，其整体生存较标危、低危患者更差。因此，对于这类高危患者，从诱导治疗开始就应该考虑到整体的治疗模式，尽量选择新药与新药的联合方案，尤其是含硼替佐米或伊沙佐米等蛋白酶体抑制剂；在维持治疗阶段，含蛋白酶体抑制剂的方案也能让这部分高危患者获益，国外权威指南或国外有名的骨髓瘤中心均推荐维持治疗方案至少是包含蛋白酶体抑制剂，或是蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂。

另外，对于造血干细胞移植而言，欧洲研究发现双次移植较单次移植更能改善高危患者的生存预后。因此，对于一般情况较好，特别身体状态较好的患者，可考虑使用二次移植。