庄俊玲

教授 主任医师 硕士生导师

北京协和医院血液内科
中国医师协会整合血液学会全国委员
北京血液学会青委副主委
《中华血液学杂志》通讯编委
《中华内科学杂志》英文摘要编辑
2008： Travel Award，美国血液学学会 (ASH)
2007： Young Investigator Award，美国骨病和矿物研究学会(ASBMR)
Blood，Leu lymphoma，Leu Research, PLOS ONE,  Bone，Am J Hematol等中英文论文30余篇。国家自然科学基金，教育部归国人员基金等

庄俊玲教授：到目前为止，MGRS概念的提出不到10年，完整的名称是具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症，属于肾脏病和血液病的交叉地带。这个概念的提出是因为临床上一部分具有单克隆免疫球蛋白血症的患者同时伴有肾损害，但诊断上却不能明确归属某一淋巴增殖性疾病或浆细胞病，而且这部分患者如果不进行治疗，会导致肾脏功能衰竭，甚至需要移植或是透析。所以为了挽救肾脏功能，10年前肾病科医师提出这一概念，经过多次讨论梳理达成共识并被逐渐认识明确，最新版的MGRS专家共识发表在2019年1月的Nature Reviews Nephrology上。最新共识中，MGRS概念仍然保留是由M蛋白直接或间接引起的肾脏损害这一基本机理。既往定义中未纳入具有相关肾损害的B细胞和浆细胞恶性疾病，最新共识中更新的定义显示，B淋巴细胞增殖性疾病或浆细胞疾病如果只有肾脏损害，而肿瘤或血液方面的问题暂不需处理时，也被纳入MGRS范畴，这提示今后血液医师和肾病医师在这类疾病上的合作将更为密切。

庄俊玲教授：多发性骨髓瘤是一种恶性克隆性浆细胞疾病，肾脏是主要受损器官。多发性骨髓瘤肾病的病理机制70%是由于轻链大量排泌直接造成远端肾小管损害所致，病理上表现为急性肾小管坏死、管型肾病或是间质性肾炎，临床表现为夜尿增多、蛋白尿以及贫血。骨髓瘤肾病另外30%的肾脏病理改变比较复杂，包括淀粉样变、轻链沉积病或近端肾小管病在多发性骨髓瘤中均可见到，主要沉积物虽然都是轻链，但是会形成特殊结构沉积在不同部位，造成骨髓瘤除了远端小管损害外的其他部位的损害。

远端肾小管损害之外的各种骨髓瘤肾病病理改变，在MGRS中也可见到。MGRS是一组疾病，最核心的机制是M蛋白直接或间接引起肾脏损害，其沉积物可以从纤维样沉积到包涵体样沉积、微管样沉积，也可以是没有具体结构的沉积，如颗粒样沉积，这些都属于直接损害；还有一些是间接损害，如引起TMA或是C3肾小球肾病等。直接损害中有形结构沉积造成的肾脏损害最常见，其中又以肾小球损害最突出，大家熟知的淀粉样变、轻链沉积病、纤维素样肾小球肾炎和增殖性肾小球肾炎伴完整M蛋白沉积，都归属肾小球损伤。沉积物还可沉积在近端小管造成不良影响，最具代表性的就是轻链近端肾小管病，临床表现为范可尼综合征，超过90%都是Kappa M蛋白沉积所致。MGRS第三个比较突出的损害部位是血管，以轻链沉积病、淀粉样变性和冷球蛋白血症这三组疾病为代表，淀粉样变性和轻链沉积病虽然都是轻链沉积造成的损害，但刚果红染色时，淀粉样变性为阳性，而轻链沉积病则是阴性。冷球蛋白血症的损伤有时是免疫复合物直接沉积在血管，有时形成结晶样沉积，病理上是血管炎样改变。

庄俊玲教授：很多共识专门提到多发性骨髓瘤相关肾病，由于70%都是轻链沉积造成的肾小管损害，其预后与肿瘤疾病控制的情况直接相关，但肾病的辅助治疗如血浆置换或透析，对肾病的转归也非常有意义。总体而言，多发性骨髓瘤的肾损害经过积极治疗后，70%～80%能够得到不同程度改善或逆转，所以要积极进行多发性骨髓瘤的治疗，同时诊断有疑问时应请肾科医师对病理类型做进一步界定，以白蛋白尿为主时应争取肾穿，明确是否合并其他类型肾脏损害如淀粉样变、轻链沉积病或近端小管损害。

由于MGRS是一组疾病，MGRS肾病的最终预后不能一概而论，而且由于沉积物不同、沉积部位不同、基础疾病不同，其结局也会有所不同。总体而言，MGRS主要与浆细胞疾病或B淋巴细胞克隆性疾病相关，如淀粉样变性、轻链沉积病等，针对浆细胞疾病的治疗对整体预后有非常明确的作用，所以这类疾病只要有肾脏损害时都要进行积极的抗浆细胞疾病治疗。如果是与B淋巴细胞克隆性疾病（如冷球蛋白血症）相关，可采用抗CD20单抗、激素或其他免疫抑制剂进行治疗，对这部分患者的肾病转归同样有益。