采用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、细胞毒性药物（主要是烷化剂）和皮质类固醇联合初步诱导治疗后行大剂量化疗加AHCT可延长新诊断MM患者的无进展生存（PFS）和总生存时间（OS）；并且来那度胺维持治疗可进一步改善PFS和OS。近年已经研究了在初始AHCT后进一步改善预后的几种方法，如第二次AHCT或免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和皮质类固醇联合进行巩固治疗，但与维持治疗相比的增量效益仍有待确定。

研究人员开展了一项前瞻、随机性III期临床试验BMT CTN 0702，通过比较单次AHCT+来那度胺维持、单次AHCT+来那度胺、AHCT+硼替佐米和地塞米松（RVD）巩固+来那度胺维持、二次AHCT+来那度胺维持的疗效，以探讨额外的干预措施能否进一步改善PFS。

自开始治疗后12个月内有症状且无进展、年龄不超过70岁的MM患者符合纳入标准。按照1:1:1，所有患者被随机分配至二次AHCT+来那度胺维持治疗组（n=247）、AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组（n=254）或单次AHCT+来那度胺维持治疗组（n=257）。主要研究终点是38个月的PFS；次要终点包括OS、疾病进展、疾病反应、治疗相关性死亡（TRM）以及3级以上毒性事件发生率等。

图1 研究设计

研究人群的中位年龄为56岁（20～70岁）；24%的患者是高风险MM，73%的患者最初接受了三药方案作为初始治疗，18%的患者在入组时完全有反应。

疗效分析显示，二次AHCT+来那度胺维持治疗组的38个月PFS率为58.5%（95%CI，51.7%～64.6%），AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组为57.8%（95%CI，51.4%～63.7%），单次AHCT+来那度胺维持治疗组为53.9%（95%CI，47.4%～60%）。二次AHCT+来那度胺维持治疗、AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组和单次AHCT+来那度胺维持治疗组的OS率分别为81.8%（95%CI，76.2%～86.2%）、85.4%（95%CI，80.4%～89.3%）和83.7%（95%CI，78.4%～87.8%）；1年时的完全缓解（CR）率分别为50.5%（n=192）、58.4%（n=209）和47.1%（n=208）；38个月时累积疾病进展发生率分别为39.8% (95% CI, 33.4%～46.1%)、41% (95% CI, 34.7%～47%)和45.6% (95% CI, 39.2%～51.8%)；1年时疾病反应率分别为79.7% (n=192)、82.3% (n=209)和76% (n=208)，未经历疾病进展或死亡的患者最终获得了很好的部分缓解或更好的疗效。对于开始维持前未获得CR的患者而言，开始维持1年后，二次AHCT+来那度胺维持治疗、AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组和单次AHCT+来那度胺维持治疗组分别有20%、26.8%和19.9%的患者转换为CR。

图2（A）无进展生存；（B）总生存；（C）疾病进展

安全性分析显示，第二种原发性恶性肿瘤的毒性和发展情况在各治疗组中相似。二次AHCT+来那度胺维持治疗、AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组和单次AHCT+来那度胺维持治疗组分别有4例、3例、1例发生了治疗相关性死亡。 

在38个月内所有报告的3～5级非血液学级毒性中，大多数发生在入组后的第1年。1年内至少有1个3～5级毒性事件的患者比例在各治疗组相似（二次AHCT+来那度胺维持治疗、AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组和单次AHCT+来那度胺维持治疗组分别为49%、47%和48%）。在随机分配后的第1年和进展前，有可能或确定的真菌感染或任何细菌或病毒感染的患者比例在二次AHCT+来那度胺维持治疗组为46%，AHCT+RVD+来那度胺维持治疗组和单次AHCT+来那度胺维持治疗组为37%。

      图3  各治疗组的无事件生存比较

在该项临床试验的38个月中，与单次AHCT+来那度胺维持治疗相比，高剂量美法仑和AHCT后再行第二次AHCT或4周期RVD加上来那度胺维持治疗的强化治疗方案并未改善患者的PFS或OS。单次AHCT+来那度胺维持治疗仍然是标准治疗方案。超过80%的患者在38个月时仍存活，这强调了采用标准的多药诱导治疗方法，随后进行AHCT巩固和维持治疗时，MM患者能获得卓越疗效。