现场讨论大片

               

宋勇

教授、主任医师、博士生导师

东部战区总医院呼吸内科主任，肺癌综合诊治中心主任
南京大学呼吸病学研究所所长
南京大学、南京医科大学、南方医科大学、第二军医大学博士及硕士研究生导师 ，东部战区总医院博士后导师
全军呼吸内科专业委员会副主任委员
江苏省医学会呼吸病分会副主任委员兼肺癌学组组长
中华医学会呼吸病学分会全国委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
肺癌MDT专家委员会副组长
国际肺癌研究组织（IASLC）委员
中央军委保健委员会会诊专家
Translational lung cancer research（ESCI, PubMed收录）主编，Journal of Thoracic Disease（SCI）和Military Medical Research（PubMed收录）编委，以及《医学研究生学报》《中国肺癌杂志》《中华肺部疾病杂志》《中华医学杂志》等多本杂志的副主编和编委

               

顾爱琴

主任医师、教授、硕士生导师

上海交通大学附属胸科医院呼吸内科主任医师
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
上海市医师协会整合医学分会委员
中国临床肿瘤协会会员
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
上海市医学会医疗鉴定专家库成员
获 2014年中华医学科技奖二等奖（第三完成人）

               

倪健

主任医师、副教授、博士生导师

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任医师
2000年毕业于复旦大学医学院（原上海医科大学）
曾于美国加州大学旧金山分校胸部肿瘤研究室及日本九州大学胸部疾病研究所担任访问学者各1年
中国中西医结合学会呼吸病专业委员会常务委员

肺癌学组组长
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
IASLC、CSCO会员

               

盛立军

主任医师、教授、硕士生导师

山东省医学科学院附属医院副院长兼肿瘤内科主任
中国老年学学会肿瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤学协作专业委员会执委会委员
中国抗癌协会大肠癌青年委员会委员
山东抗癌协会理事
山东省老年医学研究会常务理事
山东省老年医学研究会老年肿瘤专业委员会主任委员
山东抗癌协会化疗专业委员会副主任委员
山东生物医学工程学会定向治疗专业委员会副主任委员
山东省疼痛研究会癌痛与姑息治疗专业委员会副主任委员
山东抗癌协会临床肿瘤分会常务委员

               

涂海燕

副主任医师

广东省人民医院肿瘤中心胸部肿瘤科行政主任
IASLC会员
广东省女医师协会肺癌专业委员会副主任委员
从事呼吸内科临床工作十余年，近年来在吴一龙教授的培养和指导下，主攻以化疗、分子靶向治疗为主的肺癌多学科综合治疗的临床和科研工作，发表文章十余篇
参与多项科研课题和多中心国际和国内临床试验 

顾爱琴教授：针对EGFR敏感突变的一代、二代和三代EGFR-TKI已逐渐进入国家医保范围，这使EGFR突变NSCLC患者的经济负担大幅减轻，他们将有更多的治疗方案可选。

研究数据显示，对于EGFR敏感突变19外显子缺失和21外显子L858R突变NSCLC患者，使用一代EGFR-TKI治疗的中位无进展生存期（PFS）可达11～12个月，二代EGFR-TKI的PFS达13～14个月。虽然二代EGFR-TKI不良反应相对较多，却对不常见EGFR突变患者的疗效较好。三代EGFR-TKI对EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变患者均有效，尤其使脑转移NSCLC患者的缓解率提高，PFS可达到18个月，而且不良反应发生率也较低。

临床实践中发现，使用EGFR-TKI治疗单纯EGFR敏感突变NSCLC患者的临床疗效较好，而治疗EGFR敏感突变伴随其他基因突变的NSCLC患者的PFS较差，一般只有3～6个月，这类患者的PFS需要进一步改善。晚期、临床症状严重或有脑转移的患者应首选三代EGFR-TKI，以尽快缓解症状，改善生活质量。若患者同时出现2个或3个基因突变，应考虑使用靶向药物联合抗血管生成药物或不同靶向药物联合使用，但联合治疗需要密切监测不良反应。总之，临床实践中要根据患者的临床特征和经济能力等因素，选择最适合的治疗方案。

全程管理主要指一线、二线、三线或N线治疗如何组合能使患者获益最多。最重要的是，疾病进展时需重新进行基因检测，约有50%患者会出现EGFR T790M耐药基因突变，此类患者选择三代EGFR-TKI可产生较好的疗效，若没有出现EGFR T790M突变，可选择化疗联合抗血管生成药物等治疗方案。 

盛立军教授：从临床路径来看，临床实践中仍有很多患者没有实现标准化治疗，如今我们有更多的治疗方案可选择，但首先应更好地贯彻标准化治疗，前提是必须进行基因检测，以指导治疗方案的选择。对于EGFR突变患者，应区分是经典还是非经典EGFR突变。对于经典EGFR突变患者应首选一代EGFR-TKI，但对于有高危因素比如脑转移和脑膜转移的患者，或经济条件比较好的患者，三代EGFR-TKI应作为首选。一代EGFR-TKI相比于三代EGFR-TKI有价格上的优势。对于部分非经典EGFR突变患者，二代EGFR-TKI的疗效较好，这部分患者应考虑将二代EGFR-TKI作为初始治疗。

关于全程管理的问题。第一，靶向药物已进入辅助治疗和新辅助治疗阶段。手术治疗的创伤很大，对于N2期NSCLC患者，我们是否可以使用EGFR-TKI治疗联合新辅助化疗？与EGFR-TKI治疗后手术治疗进行对比，前者或许会有更好的疗效。第二，目前精准的基因检测可指导治疗，加上一代、二代、三代EGFR-TKI的可及性和治疗前移的证据也越来越多，机遇在于必须要提高基因检测率。其中需要继续探索的问题是，既然是精准的治疗靶点，一代EGFR-TKI仍有空间能获得更好的疗效。第三，关于一代、二代、三代EGFR-TKI的耐药机制目前仍有很多悬而未决的问题。第四，临床医师应该考虑怎样将一种药物的作用发挥到最好，如何真正做好联合治疗，发挥1+1>2的疗效。真正做好序贯治疗，才能给患者带来更多获益，造福患者。

涂海燕教授：三种模式在临床实践中都有应用。我们需要根据检测结果，比如第二代测序技术（NGS）、免疫组化和影像学结果，选择合理的治疗方案。如果有脑转移或脑膜转移，优先推荐使用三代EGFR-TKI，三代EGFR-TKI的PFS能达到18个月，数据非常可观。对于如何选择前两种模式，目前仍然没有明确研究数据，PFS的延长也并不只是临床研究数据的简单相加,一代或二代EGFR-TKI耐药后，并不是所有患者都会出现EGFR T790M突变。

关于基因检测目前仍存在很多问题，既往通常采用ARMS方法进行检测，现在NGS检测会发现很多基因突变，比如c-MET突变、HER2扩增等，其中c-MET扩增是耐药机制之一。这些突变是否会影响选择药物的疗效，需要进一步探究。临床实践中发现一线使用吉非替尼治疗的部分患者也有较长的生存期，究竟哪些人群能从一代EGFR-TKI治疗中获益更多仍然需要进一步的研究探索。

倪健教授：就目前的情况而言，临床实践中进行一线治疗选择时，可以遵循以下几点：准确的基因检测结果、可供选择的药物疗效、药物费用、药物不良反应和后续治疗的选择，以达到最大的生存获益。首先，一代、二代、三代EGFR-TKI总体有效率差异不大。其次，不考虑经济因素，会有很多患者优先选择三代EGFR-TKI。这是因为三代EGFR-TKI治疗的PFS较好，另一个原因是将有更多患者能有机会使用三代EGFR-TKI，因为一线治疗耐药后，只有50%患者会出现EGFR T790M突变，有近一半患者并没有机会使用三代EGFR-TKI。

目前更关注的问题是，三代EGFR-TKI耐药之后应该如何应对？一项回顾性研究显示，使用三代EGFR-TKI治疗原发性或获得性EGFR T790M突变患者，两组患者的总生存期有一定差异。前者虽然使患者的PFS延长，但总生存期较短，可能是患者人群或者后续治疗选择差异的影响。临床实践中发现，一代EGFR-TKI序贯三代EGFR-TKI治疗之后，患者可能对后续治疗的选择性更高；如果将三代EGFR-TKI作为首选，患者对后续治疗的选择性会较少，这是一个需要探究的问题。所以，后续治疗的选择将影响患者的总生存期，也是最终给患者治疗推荐时需要考虑的关键因素。

• 第一，一定要进行基因检测才能实现精准治疗，无论是一线、二线、三线治疗进展后都要进行基因检测。

• 第二，合理地进行排兵布阵，到底选何种药物作为一线治疗，这会影响将来如何用药，目的均是为使患者获得更长的总生存期和更好的生活质量。但目前还没有标准答案，问题在于目前积累的循证医学证据仍不足。

• 第三，对于单纯敏感EGFR突变患者，可能会选择一代或二代EGFR-TKI作为一线治疗，如果出现两个或多个突变，或者临床症状明显，比如脑转移患者，考虑将三代EGFR-TKI作为一线治疗，除此之外，还有其他联合治疗方案。

总之，对于EGFR突变阳性患者，随着药物可及性的增加，治疗方案选择变得更加多样化，临床实践中为每例患者找到标准方案，还有一定的困难。尽管如此，临床上应坚持对每例患者进行精准化和个体化治疗，为每例患者选择最合适的治疗方案。