内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段。从他莫昔芬到芳香化酶抑制剂，从各代芳香化酶抑制剂到激素受体下调剂，内分泌治疗已经成为非常成熟的乳腺癌治疗手段，给乳腺癌中占比多数的激素受体阳性乳腺癌患者带来了生存获益。

1. 晚期激素受体阳性乳腺癌的适应证

《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2019版给出的晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证：①初始治疗或复发转移后病例证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER/PR/HER2状态。②肿瘤缓慢进展。③无内脏危象的患者。以上条件需要同时满足。

结合该患者为老年绝经后晚期乳腺癌患者，初始治疗前经穿刺活检证实为HR+/HER2-晚期乳腺癌，肿瘤进展相对缓慢，且无内脏转移。因此该患者适宜选择内分泌治疗。 

2. 晚期一线内分泌治疗的方案选择

既往北美试验、TARGET试验等研究的结果证实，在晚期乳腺癌的一线内分泌治疗中，第三代芳香化酶抑制剂较TAM延长无疾病进展时间，提高了客观缓解率。对于绝经后、激素受体阳性晚期未经内分泌治疗的患者，或TAM辅助内分泌治疗失败的患者，晚期一线内分泌治疗推荐选择第三代芳香化酶抑制剂。

而Ⅲ期全球多中心、随机、双盲的FALCON研究则证实，晚期未经内分泌治疗的患者选择氟维司群较第三代AI延长无疾病进展时间。FALCON研究入组绝经后激素受体阳性之前未接受内分泌治疗的晚期乳腺癌患者462例，按1:1随机分入氟维司群单药组与阿那曲唑单药组。主要研究终点为PFS，次要研究终点为OS、ORR、DOR、安全性等。研究达到主要终点，ITT人群中位PFS分别为16.6个月和13.8个月（HR 0.797；95%CI 0.637~0.999；P=0.0486）差异具有统计学意义（图3）。在无内脏转移亚组分析中，氟维司群单药较阿那曲唑延长PFS 9.5个月（图4），两组中位PFS分别为22.3个月和13.8个月（HR 0.59；95%CI 0.42~0.84）。且安全性分析结果显示，氟维司群和第三代AI对患者生活质量的影响基本无差异。

图3 FALCON研究 ITT人群mPFS结果

图4 FALCON研究无内脏转移亚组mPFS结果

患者无内脏转移，结合临床试验的证据，晚期一线内分泌治疗选择了氟维司群单药治疗，目前PFS已经超过24个月，获益明显。

3.绝经后HR+晚期乳腺癌内分泌治疗骨安全管理

在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性BMD每年下降1.9%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折，当患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折风险进一步增加。女性绝经后，随着雌激素水平的大幅下降，还可能出现血脂异常，需要进行适当的干预。因此临床对所有患者均应进行生活方式干预，而对于中高危患者，除了改善生活方式外，还应及时给予适当的药物管理，加强BMD监测频率。建议选择对血脂、骨安全影响较小的药物，以降低血脂异常相关并发症及骨安全问题的发生。该患者为老年绝经患者，全身伴随疾病较多，因为乳腺癌骨转移，已经出现肱骨骨折的症状，长期卧床。选择抗肿瘤药物时在疗效的基础上，必须考虑到上述的不利因素。首先患者没有内脏器转移，首选内分泌治疗。内分泌治疗中，他莫昔芬、非甾体类AI会影响血脂，增加心脑血管风险，还会影响骨、关节，发生骨关节痛、骨质疏松等多种并发症，影响患者生活质量。针对该患者的情况综合考虑，晚期一线内分泌治疗选择氟维司群体现了在保证疗效的情况下兼顾不良反应与患者生存质量。且患者用药后长期定期随访心功能、血脂水平，均保持在治疗前水平，进一步证实了氟维司群的安全性。

临床研究已经证实，氟维司群确实能够给激素受体阳性转移性乳腺癌患者带来更多生存获益，目前国内外各大指南亦明确推荐氟维司群作为激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌一线内分泌治疗的标准方案。临床在不增加患者副作用、降低生活质量的前提下，尽可能增加患者生存获益是非常重要的。