宫颈癌液基细胞学筛查目前已经作为常用的筛查手段，在高收入地区广泛开展，且可以降低宫颈癌的发病率和死亡率。但是在美国，即使广泛开展了宫颈癌液基细胞学筛查，2017年仍有12820例女性罹患宫颈癌，4210例患者死于宫颈癌，因此如何进一步加强宫颈癌的预防仍待进一步研究。几乎所有宫颈癌（99.7%）的发生都与持续的致瘤性人HPV病毒感染有关。尽管HPV疫苗可能是一个有效的抗癌策略，但目前的疫苗接种率以及接种费用仍然不太乐观，未来几十年仍需要依靠筛查来实现二级预防，因此，提高筛查的有效率是保证女性健康的重要议题。

过去20年，已经在很多地区评估了通过HPV检测来筛查宫颈癌。荟萃分析显示，单纯HPV检测或联合细胞学进行筛查，相比于单纯液基细胞学筛查，可以在初筛时增加癌前期病变的检出率，从而降低后续癌前期病变的风险。尽管这一研究结果支持采用对主要HPV病毒进行检测的筛查策略，但ASCO，美国预防服务工作组和美国阴道镜与宫颈病理学会仍然呼吁进行相关的临床研究评估1次以上的单纯主要HPV病毒检测，以进一步评估这一策略的意义。本文报道了HPV FOCAL研究（Human Papillomavirus For Cervical Cancer screening trial）在48个月时的结果，这一研究由加拿大政府资助，旨在对比主要HPV病毒检测 vs 液基细胞学在筛查3级或以上的宫颈上皮内瘤变（CIN3/3+）的有效性。

这一研究的主要目的在于评估主要HPV病毒检测用于宫颈癌筛查的有效性。入组条件包括：加拿大不列颠哥伦比亚地区25-65岁，且在过去12个月内未进行巴氏检测的女性，非孕期女性，HIV检测非阳性，未接受免疫抑制剂治疗，过去5年无CIN2+病史，未罹患浸润性宫颈癌，未进行过子宫全切术。2008年1月至2010年12月1日，入组人群随机1:1:1分配至3组（干预，对照或安全性评估）。2011年1月1日起，入组患者1:1随机分配至干预或对照组，安全性评估组关闭。入组女性和临床医生在入组24个月内均未知道患者的分配组别，除非患者在初次筛查时为阳性需要进行后续随访。本研究主要分析结果为干预组和对照组对比。随机到单纯HPV检测组（干预组）且结果阴性的患者，在48个月后再次随访同时进行HPV检测和液基细胞学检测。随机到液基细胞学检测组（对照组）且结果阴性的患者，根据不列颠哥伦比亚地区的宫颈癌筛查指南要求在24个月后再次进行液基细胞学检测，如果24个月的检测结果为阴性，则在第48个月后再次随访同时进行HPV检测和液基细胞学检测。

如果主要HPV检测阳性，则需要再次进行液基细胞学检测。在基线筛查时，如果HPV检测阳性，但液基细胞学检测阴性，要求患者在12个月后再次进行HPV和液基细胞学检测，如果此时患者仍出现HPV或液基细胞学检测阳性（>=意义不明的非典型鳞癌细胞，ASCUS），则推荐进行阴道镜检查；如果12个月时HPV和液基细胞学检测均为阴性，则推荐其在48个月时继续进行筛查；如果患者在基线时液基细胞学检测为>= ASCUS，则推荐立即进行阴道镜检查和进行下一步处理。

如果液基细胞学检测为ASCUS则需要进行HPV检测。如果患者基线检测时为ASCUS且HPV阳性，则推荐立即进行阴道镜检查。如果基线液基细胞学检测为ASCUS但HPV阴性，则要求12个月后再次进行液基细胞学检测，如果再次检测结果>=ASCUS，则要求立即进行阴道镜检查。基线液基细胞学检测为低级别鳞状细胞上皮内瘤变或以上的患者，则要求进行阴道镜检查和下一步处理。

如果患者接受HPV检测为阳性，则需要进行液基细胞学检测，后续的处理方案与干预组相似。安全性评估组的患者，如果HPV阴性，则在24个月时进行液基细胞学检测。

干预组和对照组在完成基线筛查后48个月均共同进行2种检测：HPV检测和液基细胞学检测。所有入组人群均进行盆腔检测，宫颈细胞学标本保持在薄片瓶中。HPV检测采用Hybrid Capture 2 High Risk HPV DNA test (Qiagen)，检测高危HPV病毒亚型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68.

研究的主要终点为48个月时干预组和对照组的CIN3+发生率；次要终点包括48个月时的CIN2+发生率，推荐进行阴道镜检查和进一步评估的阈值，以及两组推荐进行阴道镜检查的发生率。干预组和对照组女性组试验过程中未检测到CIN2+或其他原因导致患者不符合入组要求（如子宫切除或牵出本省），均邀请进行48个月的共同筛查。在48个月筛查时液基细胞学和HPV检测均为阴性的女性，则认定其为CIN2+阴性；如果患者在48个月筛查时液基细胞学检测为>=ASCUS或HPV检测阳性，则推荐进行阴道镜检查，并进行活检以评估患者的状态（CIN3+，CIN2+，<=CIN1或正常）。

2008年1月至2012年5月，通过加拿大不列颠哥伦比亚地区宫颈癌筛查项目共筛选出76422例适合参加试验的女性，其中51199例女性因各种原因排除（43645例不接受邀请，5644例直接拒绝，1910例不符合纳入标准）。2008年1月1日至2010年12月31日，分别有6104，6214和6204例女性招募至对照组，安全性评估组和干预组。在2011年1月1日以后，后续分别有3353理和3348例女性招募至对照组和干预组。总计共25223例女性入组，其中对照组，安全性评估组和干预组分别为9457，6214和9552例。在48个月时，干预组和对照组分别有8296例（86.9%）和8078例（85.4%）完成了筛查，见下图1。

图1. 研究入组流程图

干预组和对照组共89%的女性完成了基线调查，患者的基线特征总结见下表1，两组患者的基线特征无显著差异。仅0.6%的女性自诉既往接种过HPV疫苗。干预组和对照组的中位随访时间分别为77.1和76.8个月。

表1. 患者的基线特征

与既往报道的结果相似，在第一轮筛查时，干预组（HPV检测）相比于对照组，更高比例的患者诊断为CIN3+。第一轮检测时干预组和对照组诊断为CIN3+的风险比为1.61（95% CI, 1.09 to 2.37），两组CIN3+发生率的绝对差值为2.67/1000（95%CI，0.53-4.88）。在第48个月时，干预组和对照组诊断诊断为CIN3+的患者均显著更少，干预组CIN3+的发生率为2.3/1000（95%CI，1.5-3.5，表2）。在第二轮筛查时，干预组相比对照组诊断为CIN3+的风险比为0.42（95%CI，0.25-0.69），CIN3+发生率的绝对差值为-3.22（95%CI，-5.12～-1.48）。

表2. 48个月时的高级别CIN检出率和累积检出率

对比两组患者的累积CIN3+发生率，两组无显著差异（图2A）。相比于对照组，干预组的累计发生率在研究第18个月和42个月时更高。本研究中，干预组和对照组患者在48个月时接受了相似的干预，即同时进行HPV和液基细胞学检测，在试验结束时（72个月），两组的发生率相似。基线筛查HPV和液基细胞学检测均为阴性的患者，48个月时各年龄组的CIN3+发生率，对照组显著高于干预组（表2）。干预组对比对照组CIN3+的风险比为0.25（95%CI，0.13-0.48），CIN3+发生率的绝对差值为-4.03/1000（95%CI，-5.88～-2.41）。累积发生率曲线显示基线时HPV阴性的女性相比于液基细胞学检测阴性的女性，48个月时CIN3+的发生风险显著更低，见下图3A。

与既往研究报道一致，在第一轮筛查时，干预组（HPV检测）相比对照组，更高比例的患者诊断为CIN2+，第一轮检测时干预组和对照组诊断为CIN2+的风险比为1.61（95% CI, 1.24 to 2.09），两组CIN2+发生率的绝对差值为5.84/1000（95%CI，2.70-9.07）。在第48个月时，相比于对照组，干预组诊断为CIN2+的患者均显著更少，干预组CIN2+的发生率为5.0/1000（95%CI，3.8-6.7，表2）。在第二轮筛查时，干预组相比对照组诊断为CIN2+的风险比为0.47（95%CI，0.34-0.67），CIN3+发生率的绝对差值为-5.60（95%CI，-8.21～-3.13）。

对比两组患者的累积CIN2+发生率，两组无显著差异（图2B）。相比于对照组，干预组的累计发生率在研究第18个月和42个月时更高。本研究中，干预组和对照组患者在48个月时接受了相似的干预，即同时进行HPV和液基细胞学检测，在试验结束时（72个月），两组的发生率相似。基线筛查HPV和液基细胞学检测均为阴性的患者，48个月时各年龄组的CIN2+发生率，对照组显著高于干预组（表2）。干预组对比对照组CIN2+的风险比为0.36（95%CI，0.24-0.54），CIN2+发生率的绝对差值为-6.38/1000（95%CI，-8.91～-4.02）。累积发生率曲线显示基线时HPV阴性的女性相比于液基细胞学检测阴性的女性，48个月时CIN2+的发生风险显著更低，见下图3B。

图2. 所有参加48个月随访的干预组和对照组女性CIN3+或CIN2+累积发生率对比

图3. 基线HPV和液基细胞学检测阴性，并参加48个月随访的干预组和对照组女性CIN3+或CIN2+累积发生率对比

在第一轮筛查时，干预组推荐进行阴道镜检测的患者比例显著高于对照组，干预组和对照组分别为57.0[95%CI：52.5-61.9] vs 30.8[95%CI：27.5-34.5]；干预组和对照组的绝对差值为26.2[95%CI：20.4-32.1]。然而，在第48个月时，干预组各个年龄组患者推荐进行阴道镜检测的患者比例均显著低于对照组，两组分别为49.2 [95% CI, 45.0-53.7] vs 70.5 [95% CI, 65.5-75.8];两组的绝对差值为: −21.3 [95%CI, −28.3 to −14.8]。两组的累积推荐阴道镜检查率相似，干预组和对照组分别为106.2[95%CI, 100.2-112.5] vs 101.5 [95%CI, 95.6-107.8]，绝对差值为4.7 [95%CI, −4.0 to 13.4]。

本研究结果显示，相比于在基线仅接受过液基细胞学检测的女性，接受单纯HPV而液基细胞学检测的女性，在48个月时，诊断为CIN3+和CIN2+的女性显著更少。基线时HPV阴性的女性相比于细胞学检测阴性的女性，48个月时出现CIN3+和CIN2+的几率更低。上述结果证实主要HPV病毒检测相比于液基细胞学检测可以更早、更准确的筛查宫颈肿瘤。后续需要进行更多的研究，以进一步评估这一筛查方案带来的长期临床获益以及花费-性价比。