急性髓系白血病（AML）中初诊患者经诱导化疗未达完全缓解（CR）是一项独立的预后影响因子。因此，诱导化疗后的进一步治疗选择（例如二次诱导、巩固化疗方案、中危患者是否移植）需在形态学反应的基础上结合患者的分子遗传学情况及治疗前的临床特征。既往研究已表明，对于有固定分子靶点的患者，通过PCR方法检测微小残留病（MRD）具有预后价值。多参数流式细胞术MRD（MFC-MRD）可以在治疗早期识别出获得CR但反应仍较差的患者，并且可以应用到不同遗传学亚组的AML患者中。

目前，标危患者的治疗选择（包括预测移植是否获益）是具有挑战性的。MFC-MRD分析结果最有可能影响NPM1野生型中危患者的治疗选择。本文旨在评估诱导化疗后MFC-MRD的监测对于包括NPM1野生型中危患者在内的不同风险亚组AML患者的预后意义。

AML17临床试验招募了年龄不超过60岁的年轻初诊AML、高危骨髓增生异常综合征（MDS，初诊骨髓原始细胞>10%）和继发AML患者。急性早幼粒细胞白血病（APL）不包括在本试验内。首次诱导化疗后，根据细胞遗传学、白细胞计数、年龄、继发疾病、形态学反应以及FLT3-ITD/NPM1突变状态重新定义患者的复发风险。形态学反应指标包括：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）以及疾病耐药（RD）。RD定义为患者在治疗结束后存活7日以上且骨髓原始细胞>15%。低、中危的患者接受第2次DA方案诱导治疗，随后随机分组接受1-2个疗程的大剂量阿糖胞苷，高危组患者则随机分组接受FLAG-Ida或柔红霉素/氯法拉滨联合移植的方案。具有FLT3-ITD突变的患者则指定入组来他替尼（Lestaurtinib）截至2012年。

2009年至2014年，来自2450例非APL患者的6539个样本入组AML17前瞻性研究以分析MFC-MRD。首次诱导化疗后研究了1443例患者的数据，其中420例为形态学定义的难治患者（197例RD和223例PR），1023例（70.9%）患者取得了CR/CRi（446例MRD-，577例MRD+）。二次诱导后806例患者取得了CR/CRi (503例MRD-，303例MRD+）。

这些获得CR/CRi的患者的5年总体生存率（OS）显著高于难治的患者（52% vs 31%， p< 0.001)，二者的MRD状态亦有差异。 所有MRD阴性、MRD阳性、PR和RD患者的5年OS分别为63%、44%、35%和24%（Fig 1A）。除高危组以外患者MRD阴性、MRD阳性、PR和RD患者的5年OS分别为70%、51%、46%和27%（Fig 1B）。中危组患者MRD阴性、MRD阳性、PR和RD患者的5年OS分别为66%、49%、46%和30%（P<0.001，Fig 1C）。类似结果也见于截至移植时的患者生存情况分析（Fig 1D）。

校正分析表明，对于低、中危以及NPM1野生型的中危患者，RD和PR/MRD+的患者有生存差异，而PR和MRD+的患者之间则未见差异。

Fig1.  C1后不同治疗反应的总体生存率 （A）所有患者 （B）低中危患者 （C）中危患者 （D）随访到移植前中危患者的OS。

在对治疗有反应的693名患者中，24例C1（首次诱导后）MRD阴性的患者到C2（二次诱导后）时转为MRD阳性，这部分患者的预后极差（15例复发、13例死亡），其中1例遗传学预后不良、5例有FLT3-ITD突变。而那些在C1和C2阶段均为MRD阴性的患者则结局最好（224例，76例复发，58例死亡），这些人中80.8%被划分到低、中危组，26.3%的患者为中等风险的NPM1野生型。

该研究也比较了在CBF白血病、NPM1突变型和野生型患者中，C1时获得MRD阴性、MRD阳性（<0.1%)和MRD阳性（≥0.1% ）患者的5年累计复发率（CIR）。对于具有NPM1突变的患者和CBF白血病患者，C1后只要MRD阳性（不论≥0.1%还是<0.1%），复发率都会显著升高。在NPM1野生型的中危组患者中，和MRD阴性相比C1后低水平的MRD（<0.1%）并没有改变复发率，但却与C2后更高的复发率相关（Fig 4A）。C1和C2后MRD≥0.1%分别见于35%和13%的中危NPM1野生型患者，这部分患者复发的可能性较大（C1 3年 CIR, 68%; C2 CIR, 89%) 。此外，二次诱导后MRD的状态对生存也有显著的预后影响。MRD阳性和MRD阴性患者的3年生存率分别是47%和88%（P<0.001）。

该研究也发现，首次CR时应考虑在MRD阳性的患者中进行造血干细胞移植，而不是MRD阴性的患者。(HR, 1.68 [95% CI, 0.75 to 3.85]; P for interaction = 0.16; Fig 4C)。

Fig4. 标危NPM1野生型（A）不同MRD水平对应的累计复发率 （B）C2后不同MRD状态对应的总体生存率 （C）C2后不同MRD状态对应的首次CR后移植患者的总体生存率

患者对诱导化疗的反应是评估AML预后的一个强有力的预测因子。流式细胞术常用于进一步支持形态学诊断。本研究把C1后的反应分成3类：RD、PR（MRD+，不论原始细胞数）以及MRD阴性的CR/CRi。

研究数据显示，初诊AML患者在单次诱导后获得CRi和CR时的MRD是等同的。然而，4.8%的MRD阳性的CRi 患者和RD患者结局不良(OS, 19% for all; 25% for NPM1-wt patients at standard risk) 。对于二次诱导取得CR/CRi的患者而言，C2后MRD的状态有利于进一步明确预后。C2后MRD阴性的患者总体上结局是较好的，即便在C1反应阶段时原始细胞清除较慢。但是，研究分析也发现在第2次DA诱导后，大约有33%的中危患者和34%的NPM1野生型中危患者获得CR/CRi时有持续的骨髓MRD。对于部分诱导后MRD仍为阳性的患者，巩固治疗或许可以通过额外地清除MRD来提供较好的结局。

总之，MRD在预后不良的高危患者中似乎缺乏辨识度，但在NPM1野生型的中危亚组中，治疗早期检测出MRD≥0.1%和显著的高复发率相关（C2后89%）。C2后MRD阴性的这部分患者生存率更高。由于随访这部分人群到移植时的生存率高达88%，此群患者在首次缓解时或许可以不用移植。因此，首次缓解时的异基因造血干细胞移植可以针对那些MRD阳性的而非MRD阴性的患者。

该研究也首次提出MRD的状态可能对指导NPM1野生型中危患者的治疗有所帮助。未来的研究还需要招募更多的患者来验证MRD联合分子遗传学特征指导AML预后的意义。