李娟

主任医师、博士生导师

中山大学血液病研究所所长
中山大学附属第一医院大内科主任、血液科主任
中华医学会广东血液分会前主任委员
广东省医师协会血液科医师分会主任委员、中国医师协会血液科医师分会常务委员
中华医学会血液学分会委员
中国医师学会血液分会多发性骨髓瘤专业委员会副主委
中国医疗保健国际交流促进会血液学分会副主任委员
海峡两岸血液学分会副主任委员

今年ASH会议上，与多发性骨髓瘤（MM）相关的内容较多，其中《education》版块就包括了六个方面的内容。对于新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的治疗而言，可分为适合移植及不适合移植两大部分。

首先，适合移植的MM患者，其总体治疗策略为：诱导治疗（Induction）+自体干细胞移植（ASCT）+维持治疗（Maintainance）。

诱导治疗多推荐应用含新药的方案，比如含免疫调节剂（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PI）或者含两种不同作用机制的三药联合方案。原则上不主张使用四药联合方案，因为四药联合的疗效并不优于三药联合方案，但毒副作用却相对增加。不过，三药联合方案+单克隆抗体可作为MM临床试验的探索方向。

在MM的维持治疗方面，本届 ASH会议上有较多的研究及探索。例如：新型口服蛋白酶体抑制剂Ixazomib（伊沙佐米）的应用、持续性维持治疗vs固定周期维持治疗、高危MM患者是否需要加入单克隆抗体治疗等。

此部分MM患者的治疗可分为：含烷化剂的方案、不含烷化剂方案及其他。含烷化剂的方案代表主要为MPV方案（马法兰+泼尼松+硼替佐米）；不含烷化剂的方案有Rd方案（来那度胺+地塞米松）。研究结果显示：MPV方案与Rd方案的无进展生存率（PFS）以及总体生存率（OS）基本相同。如同时联合蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，PFS及OS优于前两类方案。

本次ASH会议上，与RRMM相关的临床研究也颇多，其治疗主要以Rd方案（来那度胺+地塞米松）或Vd方案（硼替佐米+地塞米松）为基石，少部分以TD方案（沙利度胺+地塞米松）为基石，此外含CD38单抗的方案也有较多涉及。

在众多RRMM的治疗方案中，通过Meta分析发现：三药联合方案的疗效优于两药联合。而在三药联合方案中，CD38单抗+来那度胺+地塞米松的方案疗效占优，其次为卡非佐米（Carfilzomib）+来那度胺+地塞米松、伊沙佐米（Ixazomib）+来那度胺+地塞米松、Daratumumab+硼替佐米+地塞米松等方案。以上方案均可用于RRMM的治疗，且其疗效较为确切。

冒烟型骨髓瘤（SMM）的危险分层主要有两大标准：梅奥标准、西班牙的PETHEMA标准。其中梅奥标准主要根据M蛋白浓度、克隆性浆细胞比例以及免疫固定电泳比例分为1分（低危）、2分（中危）以及3分（高危）。而PETHEMA标准主要有两条：克隆性浆细胞是否大于所有浆细胞的95%、正常免疫球蛋白是否受抑制。从而划分为0分（低危）、1分（中危）以及2分（高危）。

高危冒烟型骨髓瘤（SMM）是否需要治疗可追溯至1993年，当时的一项研究采用MP方案（马法兰+泼尼松）进行高危SMM的治疗，遗憾的是其并未出现阳性的结果。在2013年，随着MM新药的不断出现，相关研究结果显示：Rd方案（来那度胺+地塞米松）、卡非佐米（Carfilzomib）+来那度胺+地塞米松方案以及CD38单抗方案等均在高危SMM的治疗中具有良好的疗效，并且毒副作用可耐受。因此，梅奥中心等机构主张按照症状性或活动性多发性骨髓瘤的策略来治疗高危冒烟型骨髓瘤。

本次ASH会议上提到的MM新药主要为信号传导通路抑制剂，如Bcl-2抑制剂；此外，马法兰+酯酶或氨基肽酶可增加其进入肿瘤细胞内的药物浓度，尚处于I期临床试验中；还有免疫治疗（包括单克隆抗体治疗、CAR-T治疗）等一系列新药或新的治疗方法将来会为MM的治疗带来美好的前景。

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