Merck公司Pembro在2019年成为第三支百亿美元产品（其他两支为AbbVie的修美乐和Celgene的来那度胺），比2018年涨幅进55%。中国区58%的涨幅，更多来自于Pembro的驱动，我们知道Pembro上市一周年即进行了20亿RMB销量的庆典。

而BMS的Nivo也在2019年达到了7.2billion的销量，比2018年增幅7%。据分析，nivo的销量排名为：黑色素瘤，肾癌，肺癌及其他（随着产品与竞品数据的变化进行方向的调整）。可见IO市场的不断扩充及潜力。

 在2019年7月7日至7月25日，CSCO免疫治疗专家委员会设计了一个PD-1/PD-L1诊疗行为的问卷，在线上线下同步收集，主要包括以下中国医生对IO处方的三个方面：基础信息，目前PD-1/PD-L1临床应用情况，及医生在使用中的顾虑。本次调研共收集问卷771份，其中有效问卷588份。

结果：可以看到有不到1/3（26.9%）的医生曾参加过PD-1/PD-L1产品临床研究，只有59.2%的医生在临床中进行过PD-1/PD-L1处方。

对于不进行处方的原因，进行了如下分析：

• 可以看到前三条原因包括对于机制和疗效不了解或不理解（教育），没有购买渠道（可及性），价格昂贵（支付力）；

• 其余包括：对安全性的担忧，对疗效没有信心，缺乏使用经验，未被指南推荐等。

结果：可以看到对于PD-1/PD-L1处方的处方瘤种依次排序为：肺癌，肝癌，黑色素瘤，结肠癌，淋巴瘤，胃癌，食管癌，直肠癌和乳腺癌。其中有77.9%的医生均有过超适应症处方的经验。

为什么进行超适应症使用？原因如下：

• 64%的医生表示在国外已有适应症，而国内暂时没有；

• 45%的医生表示虽然没有适应症但已经有高级别循证证据；

• 45%的医生表示目前对于这类患者尚无标准疗法；

• 其余原因包括患者自发需求或支付力足够。

对于超适应症处方的行为，其中33%的医生选择了对小于10%的患者进行超适应症使用，23.9%的医生选择对10-20%的患者进行超适应症使用，12.9%的患者对30-50%的患者进行超适应症使用，还有8%的医生在使用中有一半（大于50%）患者属于超适应症。

对于尺度掌握的依据，可以看到对于高证据等级+国外适应症的为首选原因，结果如下：

• 认为必须有高级别证据，同时国外有获批适应证的占到74%；

• 患者没有标准治疗，根据低级别证据和经验的占到28%；

• 患者强烈要求，也会考虑根据低级别证据和经验27%；

• 认为必须有高级别证据，不管是否有适应证22%；

• 价格可以承受，有低级别证据和经验也会考虑19%；

那么如果患者接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗无效，医生认为该药物还可以继续使用的方法是什么呢？我们可以看到有44%的医生或考虑联合其他药物使用；还有很高比例的医生考虑在继续进行一个或多个周期的使用（确保不是假性进展）；

我们可以看到医生对于安全性的考量是停药指征非常重要的一块。73.9%的医生表示如果出现了III级及以上的副反应，64.1%的医生表示如果出现了超进展就会停止药物使用； 

绝大多数医生（75.9%）认为免疫治疗的副反应可控可管理，但也有4.9%的医生强调需要特别关注偶发的严重不良事件，也有19%的医生提出不良反应管理的教育仍需加强。

‍PD-L1检测：如今免疫治疗biomarker的选择是很热却没有标准答案的一个话题，当被问及是否使用免疫治疗前进行PD-L1检测时，60.9%的医生持肯定结果，表示会参考PD-L1的表达来进行使用；仅6%的医生表示不会进行检测，而27.9%的医生选择了会根据药物适应症的标准进行判断；

NGS大Panel检测：NGS大panel越来约被临床接受使用，而TMB也一度被认为时免疫治疗的标记物选择，直至今天也无标准答案。33.9%的医生明确表示会使用NGS大panel检测来指导治疗，31.9%的医生会清楚的根据患者是否需要进行选择，21.8%的医生不确定患者是否需要，而10.9%的医生表示通常不会，也有1.1%的医生表示不知道。

‍问卷：https://www.wenjuan.com/s/NBNnMjX/c

原文：https://doi.org/10.1186/s12885-020-6583-3

Pembro数据：Merck官网

Nivo数据：BMS官网

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