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一颗79岁的心脏,一场没有退路的战争

科普患教

2021-11-12   来源 : 瞭望智库    百度浏览

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北医三院心外科手术室内的灯啪地亮起,大门紧紧关闭。79岁高龄的王淑亭躺在手术台上,等待着心脏搭桥手术的开始,这是她向病魔最后的宣战。

 


手术室外,王淑亭的儿子杜夺月双手撑在门口消防栓两侧。他大口呼吸、努力控制自己,却还是泣不成声。亲手将母亲送进手术室的他,不知道接下来将要面对的是什么。


所有人,都在期待一个奇迹。

 


近期,纪录片《心外纪事》在B站等视频平台上得到广泛关注。该片是北京大学首部观察型行医纪录片,完整地纪录了在临床治疗过程中,面对一例高危手术病例,医生群体如何从患者出发,挑战高难度手术的真实故事。


伴随经济社会发展、医学技术进步,现在的医疗模式已经发生了根本改变,医患关系也变得陌生而又复杂。然而在这个真实案例中,大量医生与患者的互动细节,展现得富有深意且引人深思。


面对疾病,患者与医生、患者与亲人、亲人与医生,都是在现实中艰难选择,让我们看到疾病之外,那些人性之光和社会进步的力量,也看到那些还不够完美的、需要社会凝聚共识再一起努力改变的地方。


文 | 王乙雯 瞭望智库观察员 程晓琳(实习生)

本文为瞭望智库原创文章,如需转载请在文前注明来源瞭望智库(zhczyj)及作者信息,否则将严格追究法律责任。


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王淑亭的最后一根稻草




王淑亭患有严重的冠状动脉堵塞和缺血性心肌病。“2019年以后,基本上她就24小时离不开人了。”杜夺月回想起母亲这几年的就医路,眉头愈发紧缩。母亲的病有时来得很突然,中午还好好的,下午可能就不行了。


【注:缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化。】

 


“甭说抢救,病危通知书我都给她签了好几回。”就这样,出院、住院、再出院、再住院,成了王淑亭母子的生活常态。“在家里那些日子真是生不如死。”王淑亭受够了病魔的折磨,做手术的想法越来越强烈。

 

 

杜夺月找到了北医三院心外科医生凌云鹏,“我见到凌主任头一句话是,您是凌主任吗?赶紧救救我的母亲吧!”此前,他已带着母亲辗转多家医院,但都因病情过于复杂而被拒绝手术。

 

可以说,北医三院是能救下母亲的最后一条路了“说实话,我当时有北医三院也不收的思想准备的”。回忆至此,杜夺月的眼泪夺眶而出,他迅速抹了下去。

 

“也就是落个最后一搏吧。”

 

 

我国有着庞大的冠心病患病人群,《中国心血管病报告2018》显示,中国心血管病(CVD)患病率处于持续上升阶段,其中冠心病患者达1100万人。

 

如果把心脏比喻成一个泳池,心脏两侧的冠状动脉盘就像给泳池供水的管道。最初,这个管道的内壁光滑干净,所以水流很顺畅。但随着时间的推移,管道内壁会滋生一些斑块。在显微镜下,这些隆起的斑块还包含像粥一样的脂类物质,医学上称之为粥样硬化斑块。它们会让管腔越来越窄,水流越来越不通畅,最后甚至阻断水流。对于心脏来说,则表现为供血不足,心肌缺血、缺氧,甚至坏死。严重患者还会出现长时间心绞痛、心慌、出冷汗、脉搏减弱、血压下降等心肌梗死的表现。

 

由于年龄增长,中老年人的血管壁本身弹性会下降。而且,中老年人易患高血压、糖尿病等,血脂代谢异常引起血管堵塞,更容易出现冠心病。

 

与普通年龄患者群体相比,高龄患者群体在疾病种类、治疗方法、手术风险、术后护理、预后等方面存在显著差异。据报道,70岁病人心脏手术后30天死亡率约为6%;大于70岁的病人年龄每增加1岁,死亡率增加10个百分点。因此在我国,80岁以上高龄心脏病患者进行手术治疗算是“禁区”。

 

做手术固然有风险,但不做的话,王淑亭接下来的日子会越来越难过。频繁又突然的犯病,心绞痛、头疼到令人难以忍受,能否平安渡过一劫主要靠急救……折腾自己又耗着家人,王淑亭再也不想受这个罪了。

 

“万一我要能做好了呢,我就算好了;做不好,我也就不受这个罪了。”

 

“嘶——”护士将输血针深深插入王淑亭的胳膊时,她痛苦地吸了口冷气。

 

另一边,北医三院心外科虽然收下了这位病人,治疗方案却迟迟未能拍定。

 

2

治疗方案迟迟未能拍定





大部分参与病例讨论会的医生并不赞成进行手术。

 

一方面,王淑亭的心脏搭桥手术风险极高。手术想要解决的首要问题是心绞痛,但王淑亭还伴有多发合并综合病症:心脏节律靠起搏器维持,同时患有血管三支病变;瓣膜已老年性主动脉钙化,肺功能和肾脏功能属于边缘阶段;加上血管病变、严重贫血、腔隙性脑梗……这些无疑让手术过程充满了未知和凶险。

 

另一方面,即使手术成功,病人若术后恢复不好,也有可能要长期在监护室内维系生命,并承担巨额医疗费用,这对病人和家属来说都是沉重的负担。

 

 

“我觉得,劝你们别做。”在王淑亭的心脏搭桥病例讨论会上,北医三院心外科首席医师解基严提出了自己的看法。在他看来,评判手术能不能完成并无太大意义,而是要评估在进行手术的情况下,病人能够获益多少。

 

“(对于医生来说)手术都能完成,手术成功,病人死了。”这也是在座几位专家的普遍看法。在他们看来,王淑亭的病情和身体情况已经超出外科手术能干预的范畴,这场手术风险高,能够让病人获益多少?能否延长寿命?这一切,都是未知数。

 

凌医生刚拿到王淑亭的病例时,也是满面愁容。

 

从医学角度说,王淑亭的病不是绝症,真正危险的是一系列并发症增加了手术难度。但是否因为有这些风险就不能做手术?

 

“没有的”,凌云鹏语气肯定地说。“搁你家里人,你做不做这个(手术)?”

 

王淑亭病情的特殊性也让这场病例研讨会讨论的重点,从手术技术问题转移到了讨论医疗指导思想问题上。我从来不回答这个问题,一点意义都没有。”一位专家回答,“做医生干吗?就要评估概率,这不都算出来了嘛,(死亡率)10%,实际肯定高于它,这肯定是高风险的。”还有专家表示,可以“跟病人说清楚这些风险,他们可以选择。”

 

凌云鹏则认为,每个人都有自己生存的权利,不能单方面认为风险高,就剥夺了病人的权利。

 

“她的痛苦只有她知道,饭也吃不了,刷牙都不行。住院期间持续用药的情况下,她都有心绞痛,她根本就离不开医院。你说,让她回家还是不回家?”

 

解基严拍了拍凌云鹏的肩膀,“反正,凌大夫,你自己拿主意。”

 

3

寻找解决路径




针对王淑亭的病情特殊性,怎样才能创造一个合适的手术条件?

 

“你决定要给她做手术,不是说你担心她扛不住而不做,而是你怎么想办法去让她能够扛得住。”凌云鹏一直在思考解决路径。

 

首先,病人自身的身体状况和信心很重要。

 

刚入院时,王淑亭连正常下地行走都做不到,而随着时日增多,她也能慢慢地用矿泉水瓶做一些拉伸运动。为了增强呼吸功能稳定性,凌云鹏还让王淑亭每天做一些吹球训练。透明柱状容器内,红色蓝色绿色三个小球伴随着呼吸艰难地跳动。开始时,王淑亭只能吹起一个球,儿子便在一旁给母亲加油鼓劲,终于在一次训练中,三个球同时被吹了起来。随着治疗推进,王淑亭的病情也渐渐稳定。

 

其次,拟定适合的手术方案尤为重要。

 

医生们担心,以王淑亭本身的身体状况,她会扛不住开胸体外循环下的心脏搭桥手术。经过一轮又一轮的商讨,凌云鹏决定为王淑亭做微创手术,不用打开胸骨,而是通过一个长度约6cm的肋间切口做手术。虽然与常规手术30cm的切口相比缩小了很多,但在这么小的创口下,医生的操作范围会很小,系统稳定性也低于正中切口。

 

冠脉搭桥手术的过程相当精细,需要在1-2mm的血管上做吻合,每个吻合口要缝十五六针,缝线比头发丝还要细,对外科医生的技术要求很高。可以说,凌云鹏每一步都在“走钢丝”。为了筹备王淑亭的手术,凌云鹏和麻醉科、医务处的同事们尽可能准备得更充分,凌医生在本子上一笔一画地写满了各种方案和手术操作示意图,希望尽最大努力将手术创伤程度降到最低。

 

纪录片截图

 

4

终于下定决心




离手术的日子越来越近,王淑亭的身体状况评估和搭桥具体方案都紧密有序地进行着。

 

术前,临床科室、医务处、麻醉科、患者家属四方进行了一场手术风险沟通会。麻醉科副主任医师郑青很委婉地告知家属术后预期情况,“我们特别努力地想给她一个很好的预后,但是不敢跟您保证,就是说她现在一般的条件很差……我们做心脏也不可能就是说立竿见影解决问题,手术术期之后可能肾功能会越来越坏。”并且,病人的身体状况也不具备术中使用紧急措施的条件。

 

杜夺月沉默数十秒,依然没有动摇。“怎么都是一刀,解决不了心脏的问题,同样也不行,不一样吗?”他横下心来,眼神里交织着痛苦与无奈。“走一步说一步吧,做吧,走到哪说到哪。”

 

“那行,那您先签个字吧。”郑青将知情同意书推到杜夺月面前,他长叹了一口气,缓缓在纸上签下了自己的名字。

 

视频截图

 

凌云鹏善意地提醒杜夺月,如果术后发生了不好的结果,最痛苦的其实是病人家属。

 

会议结束后,杜夺月呆坐在椅子上,垂头不语。一会儿,他望向凌云鹏,“没办法,我是真的没办法,凌主任不帮她调整心脏,她也许很快就……调整完心脏,也许,会出现一些奇迹来。”

 

说完,他起身向外走去,身体却止不住颤抖摇晃。凌云鹏上前拍了拍他的后背,一起走出门外。

 

电梯缓慢下沉,杜夺月无力地靠在电梯壁上,说出了自己的恳求与交代:“一旦有什么事儿,您别让她太痛苦,拜托。”

 

“好。”


 

其实,凌云鹏的微创搭桥手术经验非常丰富,对王淑亭的手术是有一定把握和希望的。

 

 

但面对杜夺月的最后嘱托时,他袒露了自己作为医者的纠结:“有时候,你觉着手术是没问题的,做完手术出现并发症,然后插满管子,最后也没好,就是说他连跟家人最后告别的话都没有,这是最悲哀的。” “万一我没有给她救好,我也不知道该怎么面对他们的那种失望和痛苦。”


对高龄重症患者来说,洗头并不是一件容易的事情。听说要做手术了,王淑亭还特意洗了个头。杜夺月拿出了一面镜子,用布将镜面仔细地擦了又擦,递到正在梳头的母亲面前,“就这么梳梳,可解痒痒了。”王淑亭凝望着镜中的自己,“我一做完手术就好了,就啥事都没有了,好几十年的困扰就没有了。”

 

王淑亭还有一个牵挂的人,就是她一手带大的孙女。谈起孙女,王淑亭嘴角抽动、强忍眼中的泪水:“孙女儿净忙事业,自己这婚姻是老不往心里去,我的愿望就是想她找一个可靠的,踏踏实实地成个家。”

 

术前的最后一个夜晚,插着氧气管的王淑亭和孙女打了通视频电话:

 

“咋样啊?”“还成吧。”

 

“明天啥时候啊?”“听说是第一台手术。”

 

没讲上两句话,孙女就红了眼眶,声音也变得哽咽,随后忍不住掩面哭了起来。王淑亭见状心下也是酸楚,眼泪啪嗒啪嗒淌了下来,嘴上还宽慰着孙女,“没事儿,不用担心。你不是还有好多假没休吗?”

 

 

“早点休息,睡一宿觉,明天准备战斗。”一旁的杜夺月走向窗边,摘下眼镜,偷偷抹了抹眼泪。随后,他打了盆热水,仔细擦拭着母亲的脸。

 

5

手术,有惊无险




这场没有退路的战争,终于开始了。第二天一早,王淑亭便换上了手术服,在儿子的目送下被推进手术室。

 

术前麻醉科对王淑亭状况的评估结果并不理想。病人存在有升主动脉严重钙化、主动脉瓣狭窄和反流的情况,双侧髂动脉都有支架,如果围手术期发生意外情况,没有任何后路可言。

 

【注:围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7天至术后7-12天。】

 

尽管准备充分,手术还是出现了未曾预料到的情况。术前超声评估显示病人静脉血流较好,但医生在手术中却发现她的静脉血管壁很薄、分支很多、口径偏细。如此一来,术前拟定的用静脉去搭三支桥的方案就很危险,可能导致病人血流量不够。

 

没有好的桥血管材料,搭桥就等于是白做了。紧急状态下,凌云鹏临时更改方案——从胸壁上游离出一个1.5mm直径的血管,同时保证血管的完整性、不能有丝毫损伤,然后用它来做血管的吻合搭桥,把它放在心脏上。“如果这个血管取坏了,再没有第二套、第三套方案。换了别人可能有,但对她来说,没有了。”

 

 

由于临时出现的状况,手术时间被迫延长。手术室外,杜夺月焦灼地等待着。他一遍遍翻看手机里母亲的图片和视频,不知道自己是否还有机会和母亲再见上一面。

 

直到机器里出现“哗哗”的声音,凌云鹏才终于松了口气——血管桥接通了。“哎,通了,流量还不错。”按照既定目标,他顺利完成了三支血管桥搭的搭建。

 

“哎呀,我的妈呀,累死了。”凌云鹏说着走向手术室的门口:“王淑亭的家属。”听到呼喊,杜夺月疾步上前。

 

得知母亲已经顺利做完手术,杜夺月激动地连说了三声“谢谢”,他想给凌送面锦旗。

 

 

凌云鹏拍了拍杜夺月,拒绝了他的好意。“她稍后就会出来,你在这儿稍等下。”



“好嘞!您辛苦!”

 

杜夺月转身拿起手机,拍下了手术室外走廊上的时钟,上面显示着“15:41”——这场手术一共进行了6小时11分钟。最终,以病魔的折戟而归结束了这场战斗。


 

王淑亭生命体征平稳,各项检查指标正常。术后5小时,她摘除了呼吸机,心脏有力且稳定地跳着,每分钟55次,所有人终于松了口气。

 

纪录片截图

 

6

成功背后,不仅是医者的胆识




“您是不是觉得自己很棒,成功了。”病床上的王淑亭握着凌医生的手,久久没有松开。术后第二天上午,王淑亭可以喝稀饭了。


 

这场手术成功的关键,不仅在于医者的胆识,还有患者坚定不移的信任。虽说每个人都免不了生老病死,但随着医学的昌明,我们似乎有了和命运抗衡的能力。百年来,医学不断进步、治疗手段不断增加,患者也有了更多的选择空间。同时,信息通信技术的发展在一定程度上消除了专业壁垒,越来越多的普通人可以了解到疾病知识。

 

但是,患者被赋予更多选择权的另一面,是责任。当患者需要自己做出决策,特别是涉及生存与死亡的问题时,误会误解、难以抉择、期待标准答案等情况随之出现,赋权并没有增强患者的安全感。

 

专业声音指出,医患之间不可能是独自行驶的关系,重心应该是合作。在面对凶险的重症时、在死神的威胁下,医生与患者都是弱者。大多数医者在含辛茹苦、全心全意地为患者服务,他们工作负担重、压力大,非常不容易;而他们面对的患者,常常会在就医过程中遭遇种种困难,病痛之上还有多种阻碍,他们的难处和情绪同样需要被理解。

 

医患关系是各国都需面临的问题,在中国科协名誉主席、中国科学院院士韩启德看来,我国还存在一些特殊性。第一,改革开放40年来,我国经济社会发展和医疗条件改善速度更快,老百姓医疗期望值的提升也更高,更容易脱离现实可能;第二,我国医疗服务体系的资源分布和结构不合理,基层医疗服务能力弱,患者多集中于大城市、大医院;第三,我国医保系统和医疗、医药系统的衔接和配合不够,导致“看病难、看病贵”,更加重了公众对医疗的不满。可见,在各国的医患关系都趋于紧张的情况下,我国的矛盾显得更加突出。

 

究其根本,在于医生与患者背后的制度保障和资源支撑。想要化解矛盾,就要从政策、法规、技术发展方向把控,而促进医患相互了解是重要基础。

 


凌云鹏说,他很早就知道做医生就是如履薄冰。“但是真的有深刻的体会,还是做了很多年心外科医生之后。”他的生活,忙碌在一台又一台的手术中,不分昼夜。夜里三点的手术做到早晨七点,上午还有一个急诊手术等着他去完成。

 

三个月后,王淑亭亲自下厨给儿子孙女做了一顿饭,“给你们做点儿香椿、花椒芽,好长时间没吃这个了。”

 


杜夺月在母亲的身后拿手机拍下了这温馨的一幕。

 

“来,咱们开饭喽。”

 

(本文取材于纪录片《心外纪事》,该片是由北京大学医学部在北京大学教育基金会、北京大学白衣天使守护基金的支持下,推出的首部观察型行医纪录片。)


参考资料:

1.纪录片《心外纪事》|Bilibili.2021.8.19

2.《医生和病人,应该是什么关系?》|丁香医生.2017.11.24

3.《心脏搭桥风险有多大 》|健康时报.2004.11.18

4.《韩启德:改善医患关系需要加强医患相互了解》|2021.8.20


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