医微客 - 治疗高血压再添利器——长效降压兼具心血管保护

治疗高血压再添利器——长效降压兼具心血管保护

临床医学

2021-12-21

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交感神经过度激活是高血压的重要诱因，交感神经过度激活可影响血压变异性，引发患者心血管风险等不良结局¹。在临床中，静息心率是反映交感神经活性的重要生物标志物，与成人高血压发病风险呈线性正相关²。有研究表明，静息心率每增加10次/min，高血压风险增加11%³。除此，静息心率增快也是中国高血压患者全因死亡率的一个长期危险因素，表明快静息心率预示高血压患者预后不良⁴。Framingham研究发现，合并快静息心率（男性>69次/min，女性>74次/min）的高血压或高血压前期患者全因死亡、心血管事件死亡风险较正常静息心率患者增加25%~50%⁵。2016年欧洲高血压学会（ESH）科学年会发布高血压患者心率管理共识，提出静息心率在80~85次/min以上为快静息心率，建议高血压患者应重视静息心率的控制⁶。

快静息心率可导致高血压的发生以及发展，高血压患者也常伴有快静息心率。有研究发现，高血压患者的平均静息心率明显高于正常血压人群，合并快静息心率（>85次/min）的高血压患者比例是正常血压人群的2.3倍⁵；其内在机制为高血压患者处于交感神经激活状态，交感和副交感平衡失调，由此可导致心率增快和血管收缩力增加，进而使血压进一步升高³。研究发现，静息心率可能参与了高血压患者室性心律失常的发生发展；快静息心率与高血压患者的脑卒中风险增加相关，且随着静息心率的增快肾功能损害逐渐加重³。因此，高血压患者要在控制血压达标的前提下兼顾心率的管理。

BB+CCB是我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案之一。抗高血压药物中，β受体阻滞剂（BB）具有降低交感神经兴奋性、减慢心率的作用；是高血压伴心率增快患者的首选药物。二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）可扩张外周血管，降低外周阻力。两者联合机制互补，可抵消反射性交感神经兴奋及外周血管收缩；不仅降压效果显著，还减少了不良反应⁷（图1）。

图1 BB+CCB的作用机制

目前，BB+CCB已成为国内外指南推荐用于交感神经过度激活/心率增快高血压患者的主流联合治疗方案:

ESH高血压伴心率增快患者管理第二次共识声明（2016）⁶建议，对于症状性心动过速患者，可考虑使用减慢心率的药物（主要是选择性β1受体阻滞剂）；

中国高血压防治指南（2018年修订版）⁷建议，β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者；推荐BB+CCB作为优化联合治疗方案；

β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识（2019）⁸建议，高血压合并交感神经活性增高患者可首选或联合使用β阻滞剂，从血压达标的角度，BB+CCB是常用方案；

中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021）²建议，对心率增快者优先推荐β受体阻滞剂，血压未达标者β受体阻滞剂可联合二氢吡啶类CCB；对使用CCB后心率增快而血压未达标者可以联合β受体阻滞剂。

比索洛尔氨氯地平片（SPC）：

长效降压兼具心血管保护作用

比索洛尔是第二代分子长效β受体阻滞剂，其心血管保护作用强，是目前国内高交感高血压患者首选²。有研究显示，比索洛尔是β1选择性最高的β受体阻滞剂，对β1受体的亲和力是β2受体的19.6倍（图2）⁸。比索洛尔作为高选择性β1受体阻滞剂是可兼顾有效性和安全性的首选BB类药物。

图2 选择性β1受体阻滞剂之间受体选择性对比

氨氯地平是第三代分子长效CCB，作用平稳、持续时间久，血压的谷峰比值高，血压波动小，是常用于联合用药的优选CCB⁹。与非基于CCB的常规疗法相比（包括使用利尿剂或β受体阻滞剂的方案），基于氨氯地平的用药方案能显著降低总体心血管事件风险10%、全因死亡率5%¹⁰，且对心肌梗死和脑卒中起到保护作用。

一项多中心、随机、比较、III期研究¹¹，纳入比索洛尔或氨氯地平单药未能控制血压的200例高血压患者。结果显示，87.8%的患者血压达标，其中74%的患者使用5mg/5mg比索洛尔/氨氯地平控制血压。另一项开放、前瞻、非对照研究¹²，评价了比索洛尔（5mg）与氨氯地平（5mg）固定联合治疗2级原发性高血压的疗效。结果显示：82.5%的受试者在4周血压达标（血压<140/90mmhg）；受试者平均心率4周较基线降低10.4%（图3a-b）。

图3a 比索洛尔氨氯地平片平均血压

随治疗时间下降情况

图3b 比索洛尔氨氯地平片平均心率

随治疗时间下降情况

值得注意的是，中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021）²还建议，在血压达标方面优先推荐单片固定复方制剂（SPC）²。在血压控制不佳的患者中，83.7%的患者依从性差；且随着药物数量和服药次数的增加，依从性随之下降¹³。为实现血压达标，保障良好的服药依从性是关键。

比索洛尔氨氯地平片是比索洛尔5mg和氨氯地平5mg的组合，是目前国内唯一上市的BB+CCB长效SPC。通过抑制交感神经过度兴奋、抑制肾素-血管紧张素-醛固醇系统（RAAS）过度激活以及舒张外周动脉血管的三重作用机制，实现机制互补，进而有效控制血压和心率，且兼具心血管保护作用，助于高交感人群的血压心率双管理（图4）。

图4 比索洛尔氨氯地平的作用机制

比索洛尔氨氯地平片（SPC）：

不良事件发生率低，安全性更高，

依从性更优

比索洛尔氨氯地平片治疗高血压患者的不良事件发生率仅为0.7%，严重不良反应发生率极低¹¹。研究显示，服用比索洛尔氨氯地平片的患者中，90.3%的患者耐受性良好，所有报告的不良事件均为轻度，不需要住院或停药¹⁴（图5）。

图5 研究期间不良反应发生率

在依从性方面，比索洛尔氨氯地平片也显示出积极的影响。一项俄罗斯的研究结果显示，比索洛尔与氨氯地平固定剂量联合应用可使患者治疗依从性提高2.2倍¹⁵。另一项研究显示¹⁶，对于高血压合并心血管疾病患者，使用比索洛尔氨氯地平片患者的依从性良好及优秀比例高达98%（图6）。

图6 比索洛尔氨氯地平片治疗高血压患者的

依从性调查结果

总之，比索洛尔氨氯地平片（康忻安^®）机制互补，抵消反射性交感神经兴奋及外周血管收缩，长效降压兼具心血管保护作用，可明显改善患者心肌结构和功能，是符合指南推荐的优选SPC。多项研究证实长期服用比索洛尔氨氯地平片不仅能够有效控制血压和心率，而且可提高患者依从性，从而降低高血压患者心血管事件的发生。比索洛尔氨氯地平片近期获批上市为我国高血压患者提供了新的优选方案，填补了中国BB+CCB长效SPC的空白。期待这款创新性SPC为广大高血压患者（尤其是心率增快、伴各种合并症的患者）带来更优治疗选择，助力高血压管理新高度。

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