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核酸检测价格一降再降,被忽视的检验人成本该从何算起?

临床医学

2022-02-21      

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新冠大流行的这两年多,随着需求的不断增大,核酸检测价格越来越“亲民”,从最初的260元每次,已经降到如今单采不到40元,混采不到10元。核酸检测点越来越多,报告出具时间不断缩短,服务时间也应民众所需不断拉长,一些公立医院开启了24小时核酸检测服务模式。


“费用下调是利国利民的好事,核酸检测价格‘亲民’的背后,蕴含着‘以人民为中心’的发展理念,展现了政府在疫情防控中的担当作为。”一位国家医保局相关负责人说。


在此背后,是政府主导下的多方让利。2021年11月,国家医保局部署第三轮全国联调,要求各省降低公立医院检测价格,单人单检每人份不超过40元,多人混检每人份不超过10元。

硬币还有另一面。多名业内人士告诉我们,按照当前核酸检测价格,这一业务在医院是“亏本的”。一线医务人员拿着为数不多的补贴,在超常工作状态下付出。

核酸检测价格的不断下调,大大减轻了民众的经济负担。然而在此背后,还有一些问题亟待关注。


怎么就成了医院的亏本业务?


所有二级以上综合医院都应建有基因扩增(PCR)实验室,这始于2020年4月26日,国家卫生健康委召开电视电话会议上提出:“所有县区级以上疾控机构、二级以上综合医院在短时间内形成核酸检测能力。”

“建一个PCR实验室,买设备需要花费100万左右,建设装修七、八十万,这只是固定投入。”河南一家地市级三甲医院检验科主任张铭泽告诉我们,除此之外,医务人员每次进实验室做核酸检测,需要穿防护用品,以及用到试剂、耗材。

内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟告诉我们,核酸检测需要用到的试剂耗材有三种:采样管、提取试剂、扩增试剂,三种试剂耗材纳入国家医保带量采购后,价格下降到25元。除此之外,开展核酸检测还有设备购置、人力,以及隔离衣、防护服等一次性防护用品,和水电暖、房屋折旧等成本。

“如果政府不出资购买设备,医疗机构做核酸肯定亏本。”刘宏伟表示,至于亏损程度如何,不能一概而论,得看医院核酸检测量。他指出,对于核酸检测量非常大的大三甲医院,会把固定资产成本摊薄,有可能将其覆盖掉;如果医院核酸检测量小,就有可能亏损,“基层医院亏损的可能性大一些”。


张泽铭印证了这一说法。他告诉我们,自己所在的医院,疫情常态化期间,一天核酸检测的平均量为几百管,节假日的时候则会增到几千管,每天需要1~3名检验人进到实验室。

“每天的利润还裹不住防护用品的支出,医院是贴本运营的。”张泽铭说。

“在浙江,即便是政府给医院购买设备,按照现在的核酸检测价格,医院近乎没有利润。”浙江省台州医院院长陈海啸告诉我们。他表示,如果不是出自一种对社会责任的担当,以及这是一项必须要承担的“政治任务”,医院自身并没有主动扩大开展核酸检测的欲望。

陈海啸认为,对于医务人员而言,无论是在院外,还是在实验室里进行核酸检测,工作环境都比较差,且有被感染的风险,有时候还需要连夜工作。因此,给予核酸检测人员一定的绩效激励是理所应当的。

“但是绩效和提成是两个概念,不能混淆。公立医院没有提成之说,也不允许作任何项目的直接提成,仅通过工作量最体现劳动付出。”他强调。


感到委屈的医务人员


一旦核酸检测成了医院的一项“亏本”业务,对于参与核酸检测的医务人员来讲,将会产生直接影响。

比如绩效奖金。张泽铭所在医院在测算医务人员核酸检测绩效奖金的时候,曾面临两种方案,第一种是收减支,也就是收入减去成本,然后乘以一个系数。但是经过实测,大多数时候核酸检测收入是裹不住成本的,这一方式显然不合理。

该医院采取的是第二种方案,叫“来料加工”,也就是说,耗材试剂成本完全由医院承担,检验科只承担核酸检测任务,医院根据任务量给其补助,“每进一次实验室每人补助50~100元”。

承担了核酸检测工作,日常业务自然就做的少些。张泽铭表示,科室为了鼓励大家愿意进实验室做核酸,科室绩效正常发放。

“然而,总体算下来,科室成员的绩效是低于疫情之前的。疫情后,医院和科室的业务量和收入都降低了,大河无水小河干,而且医院给予了检验科一定核酸检测补贴,自然难以倾斜更多绩效。”张泽铭说。


“检验人的工作成本、人力付出,与收费价格完全不匹配。”河北一家省级三甲医院检验科主任王晟对我们介绍,在他所在的医院,检验科人员本来就不多,普通的检验工作丝毫没有减少,开展核酸检测需要特殊资质和上岗资格,核酸检测的急诊服务和普通项目的急诊服务又无法合并进行。

检验人工作量在持续增加,但是补贴和绩效并未随之增加。“疫情持续两年下来,检验人员生理和心理都面临着巨大的考验。”王晟说。

张泽铭所在的医院检验科有20余名工作人员,平日里可以维持正常的运转。但是疫情期间,医疗机构除了做本院职工、入院患者陪护人员的核酸检测外,还有大量愿检尽检者。

被扰乱的检验工作


核酸检测量大大增加之后,不仅影响了正常的检验工作,还直接干扰了医疗秩序。

“没疫情的时候吃不饱,有疫情的时候直接乱套了——它本来是一辆小小的拖车,突然给装满一车石头。”张泽铭说,有疫情时得承受双倍工作量,值班人员还要经常去接电话,“如嫌核酸检测结果出得慢的投诉电话”。

张泽铭表示,科室的值班电话,平时是和临床科室报检验结果、沟通用的,但是在疫情期间,每天大量的院外电话打进来,一个接一个来咨询出报告时间,牵扯了检验科大量的精力去处理。


不被理解的工作性质


让检验科的医务人员感到委屈的,除了劳动价值得不到体现外,还有人们对于核酸检测工作专业性的不理解,他们觉得自己的作为“被庸俗化”了。

“核酸检测涉及多个环节,是灵敏、精密且操作步骤繁琐的实验,但被庸俗化了。”王晟介绍,普通百姓认为咽拭子采集就是核酸检测,但很少了解到检验人在核酸检测实验室中的工作过程。

“很多人以为,将核酸检测样本放在仪器上,很快就能出结果了。”张泽铭说,实际上,许多环节需要检测人员在三级防护装备下,在负压环境里,手工完成各项精细操作。任何一个步骤的微小失误,均会导致实验失败,影响结果报告时间。

前线的人做完咽拭子、鼻拭子样本采集后,中间经过转运送到检验科。之后,他们要对三层包装依次进行酒精喷洒消毒,再逐一拆开密封袋、取出样本,接着进行整理排序,然后进行信息的录入工作。

接下来就是加样工作。“一个个拧盖、吸样、加样,再拧上盖,检测人员的手部肌肉始终保持紧张状态。”张泽铭说,一个都不能错,一个也不能漏,还要避免交叉污染。


与此同时,在另一独立、隔绝样本污染的洁净区域,检测人员需要进行后续扩增检测所用到的试剂配制工作。配制后的试剂还需手工分液至96孔扩增板,最后将每个样本提取后的核酸转移至扩增体系中。

“整个过程是全手工分装,移液量为微升级别,操作过程要求快、准、稳,还要保证零污染。”复旦大学附属中山医院检验科杨轶慧在检验医学网发表的文章《上海经验!核酸检测大揭秘:为了你的绿码,有多少人在背后默默“拼命”》中介绍。

接着是扩增环节,这个过程需要约2小时,仪器一旦启动扩增程序,不能中途添加新的样本。“这也是为什么核酸检测不能做到随到随做的原因之一。如果碰到仪器故障或某些特殊情况,一批次91管样本要全部回到核酸抽提步骤,重新开始。”杨轶慧说。

之后,检测人员需要对仪器生成的反应曲线进行专业的分析和判读:基线设置、阴阳性质控的判断、逐一查看每一个样本的反应曲线、原始数据分析、判读结果是否真实可靠,检测人员均需确认无误。经过这一系列专业的操作,方可将结果发布。至此,单批次(91个样本+5个阴性/阳性质控品)样本,经数小时的检测后,初步完毕。

“前期准备工作需要0.5小时,核酸提取大约0.5~1小时,扩增是固定2个小时,之后还要进行结果分析。全程算下来,需要3~4个小时。如果发现假阳性需要复核,时间更长。”张泽铭说。

“如此,如果一再要求缩短报告出具时间,催报告、催出具结果,将违背科学原则,可能引发某些检测方法在实验室的滥用,给疫情防控带来隐患。”王晟告诉我们。


一再降价,谁来承担成本?


2020年初,各地新冠病毒核酸检测试剂盒供不应求,核酸检测价格曾一度达到每人份260元。全家做、多次做,累积下来是一笔不小的开支。

为将检测筛查的支出控制在可承受水平,国家医保局先后启动三轮全国联调,指导各地降低核酸检测价格。截至目前,全国省份已经先后将单人单检价格降至每人份40元以下(含40元),混检价格降至每人份10元以下(含10元)。

不可否认的是,核酸检测价格不断下调,大大减轻了民众经济负担。然而,在张泽铭看来,核酸检测降价是一把双刃剑,挫伤医务人员的积极性。他分析,在利润空间被压得非常低的情况下,医务人员的人力成本容易被压缩,工作得不到相应回报,如果再加上工作强度增加,长时间高负荷运转,就容易出现职业倦怠。

“不能忽略医务人员的身心损耗,也需要给予他们合理的报酬。”他分析,假如今后疫情一直持续,医院核酸检测将成为像血常规一样的寻常项目。长此以往,医务人员有可能不堪重负。

“就像气球一样,被压到一定程度会爆炸的,最终受损的还是百姓。”张泽铭说。


再者,核酸检测专用试剂盒被纳入集采后,几轮价格谈判下来,厂家的利润空间也变得很小了。

“如果脱离了价值规律无限度降价,就难以保证质量上不存在风险,进而影响核酸检测准确性。”张泽铭举了个例子——肉夹馍15元一个的时候,放的是真材实料的精肉。当价格被要求降到5元、3元,甚至1元一个的时候,还能保证放好肉吗?

“总之,要看到核酸检测一再降价后的风险点所在,将价格控制在一个合理的区间,不能无限度地一降再降。”张泽铭建议,不能一再要求医疗机构降价,而是要给予一线抗疫医务人员更多的爱护。

不挣钱的业务怎么发绩效?


对于核酸检测这样具有社会效益,但是缺少经济效益的业务,医院应当如何给医务人员发放绩效?

“不能说核酸检测不挣钱,就不给检验科发绩效,或者绩效变少了。”刘宏伟告诉我们,在内蒙古自治区人民医院,核酸检测工作和别的工作一样,按照项目的难易程度、风险程度,以及工作量计算工分,并根据分值发放相应的绩效。

追求医院整体绩效的提升,是医院的战略目标。刘宏伟表示,医院在做运营管理的时候,需要做好医院的整体绩效和部门绩效之间的平衡。在追求整体绩效提升的时候,需要考虑一些部门的特殊情况,对这些科室进行人为地倾斜,“不然的话,急诊科、ICU、儿科、感染科、血液科等是留不住人的”。

“因为医院的发展,也要和国家的政策方向相匹配,从而承担相应的公共事业职能。”他表示,因此,医院的绩效分配需要适度向社会效益高、但是“不挣钱”的科室、业务倾斜。他建议,医院按照“约束理论”做整体绩效方案的架构,指引医院在大的战略目标下发展。但是具体到个别科室的时候,需要通过二次分配进行人为地平衡。

(应采访对象要求,文中张铭泽、王晟为化名)


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