与大家分享几个导管维护案例，探讨如何培养临床护士发现问题、解决问题的能力。

案例 1

问题描述：2022-04-26，笔者在查房时发现，一老年患者留置了 PICC 的敷贴固定不妥当，见下图。这样固定，容易导致导管外移、导管断裂等问题的发生。

图源：作者提供

经了解，该患者 2022-04-25 从某三甲医院转入，敷贴更换时间是 2022-04-23。

按照透明敷贴更换要求（至少 7 天更换一次），虽然未到更换时间，但当护士入院评估时发现固定不妥当，就要为患者更换一次敷贴。

问题分析：从导管固定来看，可以得知为患者更换敷贴的护士没有掌握导管固定的操作要点，包括导管需要 U 型摆放、外露导管要高举平台法固定、连接器要固定妥当避免导管移动等；

从入院评估来看，护士在接待新病人入院时，可能未对导管进行仔细评估，也有可能评估了但不知道问题所在，而没有及时进行后续处理。

改进措施：对护士进行导管维护操作培训，包括操作流程及要点，日常评估及维护要求等，护士长加强导管维护质量督查，发现问题及时提醒。

下图为重新更换后的 PICC 敷贴：

图源：作者提供

案例 2

问题描述：2021-12-02，一留置了 PICC 导管的患者正在输液中，透明敷贴外面加固了一道又一道的胶布。见下图。

经了解，患者在前一天发现敷贴松动卷边了，告诉护士后，护士用胶布为其固定。

图源：作者提供

问题分析：PICC 导管在留置期间会出现导管感染、静脉血栓形成、各种皮肤问题，特别是发现敷贴有卷边起脱、穿刺点有渗液渗血；

或者患者有任何不适主诉时，护理人员一定要予以重视，及时为患者更换敷贴，避免发生各种并发症。

改进措施：

按常规维护方法更换敷贴，揭开敷贴时发现导管连接器下面有一处皮肤破损：

图源：作者提供

导管固定时，外露导管 U 型摆放时避开皮肤破损处，延长管及输液接头采用高举平台法进行固定。更换后患者感觉舒适。

图源：作者提供

案例 3

问题描述：2021-09-23，在为一留置了耐高压注射型 PICC 导管时，发现导管外露端的飞机翼凸面向下固定：

图源：作者提供

问题分析：耐高压导管的外露端自带飞机翼，能避免体外导管向体内移动的风险。如果仔细辨别，可以发现飞机翼一面是平的，另一面呈凸面。

固定时如果不注意这个细节，将飞机翼的凸面向下固定，极有可能并发器械相关性压力性损伤、接触性皮炎等皮肤问题。见右下图。

图源：作者提供

改进措施：与普通 PICC 导管相比，耐高压注射型 PICC 导管能耐受更高的注射压力，可以进行 CT 造影剂静脉注射。

护理人员在导管维护时，要了解不同导管的材质、构造及性能特点，维护时注意关注细节问题，特别要重视医疗器械所致的压力性损伤问题。

图源：作者提供

如何培养护士问题解决的能力？

我们在临床护理工作中会遇到各种各样的问题，这些问题可大可小，有些小问题如果未及时发现、未正确处理，也许会变成危及患者生命的严重问题。

如下图中的患者因 PICC 并发经黄色葡萄球菌感染，最后予拔管处理，除了影响后续治疗的正常进行，还增加了患者的痛苦和经济费用。

图源：作者提供

当然，导致导管感染的因素是多方面的，并不能说是护理人员处置不当的问题。

值得引起我们重视的是，当患者向护士报告不适主诉时，如果我们能予以高度重视，并采取积极的措施，也许能避免严重并发症的发生。

下图中的患者也是一例 PICC 并发金葡菌感染的病例，由于患者及时报告，护士及时采取措施，并与主管医生进行沟通，最终导管感染得到控制，PICC 被保留下来。

 2021-09-19

 2021-09-21

图源：作者提供

为此，患者特别感谢护理人员对她的帮助，而我们深知能有这些护理经验，是基于在以往失败或成功的案例中所积累的经验。

最近在《内科住院医师手册》中看到一句话很有感触：患者病情一般不会「突然」变化，而是「医生」突然发现其变化。

作为与患者接触最多的护理人员，观察病情、发现病情变化，及时汇报医生是护理工作的重要内容之一，也体现了一名护士的专业能力和职业素养。

其实，很多时候患者的病情变化往往是被有经验、有责任心的临床护士「突然」发现的。因此，护士在临床实践工作中需要培养发现问题、解决问题的能力。

那么，如何才能培养护士发现问题、解决问题的能力呢？除了在学校接受系统的理论知识学习，更多的是需要我们在临床实践工作中不断学习、积累临床经验。

格雷厄姆·吉布斯教授在 1988 年出版了《从实践中学习》一书中发表了他的反思环。它帮助人们从实践经历中学习特别有效，特别是当这些事情遇到挑战的时候。

「学习中仅仅拥有一种经验是不够的。如果不对这种经验进行反思，它可能很快就会被遗忘，或者失去学习效力。

正是从这种反思中产生的感觉和想法，可以概括概念。而正是这种概括才能有效地应对新情况。」

吉布斯反思环包括了描述、感受、评价、分析、结论、行动 6 个周期，如下图所示：

图源：作者提供

根据这个反思环，回到导管维护的案例分析，我们对于发生的导管维护问题进行问题描述，记录自己的感受；

评价每一次维护中做的好与不足的地方，从中得到一些经验和启示，最终从这些经验中得出自己的结论，为后续的工作提供经验和借鉴。

因此，我们可以用反思环来帮助护理人员，思考自己如何处理临床工作中遇到的问题，这样就能了解做得好的地方，也知道在哪些方面需要改进。