1、基本信息

患者男，64岁，因“体检发现肝占位性病变10余天”入院，既往史：高血压、糖尿病，无乙肝病史。

血常规：WBC 7.9*10E9/L，Hb 137g/L，Plt 292*10E9/L；

血生化：Alb 37.5g/L，ALT 21U/L，AST 97U/L，TB 16.5μmol/L；

乙肝三系：HBsAb+。

肿瘤标志物：AFP正常，PIVKA-II >75000 mAU/ml。

为进一步诊治至我院就诊，拟“肝癌”收住入院。

2、影像学检查

2021-7-22 CT检查显示：右肝巨大占位，16*14cm，肝癌考虑，右肝动脉迂曲供血，门脉右支穿行病灶内，肝右静脉受压变窄。胆囊结石。

2021-7-21 MRI检查显示：右肝占位，15.2*12.7cm，巨块型肝癌首先考虑，肝右静脉、门脉右支受累，肝中静脉贴边包绕。

肺CT检查显示：两肺多发小结节，转移瘤考虑

3、临床诊断

①肝细胞癌伴两肺多发转移 （BCLC C期，CNLC IIIb期）

②乙型病毒性肝炎

4、局部治疗

第一次TACE治疗

2021-7-27 TACE治疗：经右膈动脉、右肝脉注入表阿霉素20mg、表阿霉素载药微球、栓塞微球（300-500）。

2021-8-28 肺CT检查显示：两肺多发小结节，较2021-07-19CT增大，转移瘤考虑。

第二次TACE治疗

5、系统治疗

2021-10-30 CT检查显示：右肝巨块型肝癌治疗后复查，对比2021-8-29 CT，肿瘤活性基本消失，病灶缩小，病灶内积气基本吸收。胆囊多发小结石

• 2021-10-29 肺CT检查显示：两肺多发转移，较2021-09-23 CT稍缩小。

• PIVKA-II 108mAU/ml

TACE经治1个月后进行系统治疗治疗，系统治疗3个月后进行疗效评价。

2021-12-16 复查肝脏MRI和肺CT检查

肝脏MRI检查显示：TACE术后，病灶体积缩小，内部活性成分较前范围缩小。门脉右支和肝右静脉受累。

肺CT检查显示：较2021-10-28 CT大致相仿

7、后续方案

2022-2-17 复查，肝脏MRI和肺部CT较前相仿，无明显变化。 

需要探讨，下一步治疗，进行手术治疗，还是继续系统治疗？

1、靶向治疗

靶向治疗（targeted therapy），是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式，该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段。

药物进入体内会特异性选择致癌位点，通过干扰癌症生长、发展和传播，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。相比较于化疗，靶向治疗能够更加精准的消灭肿瘤，作用时间持久，副作用更小，已经成为肿瘤治疗不可或缺的有效手段。

2、免疫治疗

免疫治疗（immunotherapy）是指针对机体低下或亢进的免疫状态，人为地增强或抑制机体的免疫功能以达到治疗疾病目的的治疗方法。

免疫治疗的方法有很多，适用于多种疾病的治疗。免疫治疗的目标是患者的免疫系统及肿瘤微环境，通过激活体内免疫效应细胞杀死肿瘤细胞，或通过激活机体内抗肿瘤免疫应答从而抑制肿瘤细胞的发生发展，而不是直接杀死或干扰肿瘤细胞，从而延长患者生存时间。

信迪利单抗是信达生物与国际制药巨头礼来合作的中国PD-1抑制剂，在既往的数据中，信迪利单抗的安全性与其他获批PD-1单抗一致，2021年获批信迪利单抗联合贝伐珠单抗用于既往接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗，并更新了说明书，贝伐珠单抗不限定达优同产品，所有已经上市的贝伐珠单抗生物类似物以及原研药都可以使用。这次说明书的更新也为肝癌患者提供了更多的药物选择。

3、TACE

经导管动脉化疗栓塞术(Transarterial chemoembolization, TACE)，是经动脉或静脉内导管将塞物有控制地注入到病变器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。

肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成。TACE作为临床治疗肝癌的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。

肝癌是我国高发、预后极差的恶性肿瘤之一，目前的治疗方法如手术、放疗、化疗等效果有限，开发新的治疗方法非常必要。

在我国，少数早期HCC患者手术效果较好，但超半数患者就诊时已为晚期，传统疗法治疗作用有限，以索拉非尼为代表的系统性治疗成为主要选择，但单一使用，疗效并不理想[1]。免疫治疗机制独特，与传统癌症疗法不同，免疫治疗并不直接作用于肿瘤细胞，而是针对患者免疫系统或肿瘤微环境，使患者失能的免疫细胞再次激活，针对肿瘤细胞发起溶细胞攻击，达到治疗肿瘤的目的。虽然免疫治疗展现出较好的治疗效果，但单独使用效果仍旧欠佳[2]。

不论是靶向治疗还是免疫治疗，其单药治疗的效果有限，故免疫治疗联合靶向治疗是一个突破性的结合。近年来，免疫治疗联合靶向治疗已初步展现可喜结果，其效果优于单药治疗，已成为肝癌治疗的研究热点，也是将来新的治疗方式。

本案例中，患者接受信迪利单抗联合靶向治疗获益。但是联合用药的剂量目前仍处于一个试验性的剂量，最大耐受剂量及最佳剂量的选择仍然在探索当中，且联合治疗的不良反应发生率也是高于单独用药。最佳剂量及不良反应的预防和治疗，未来仍需进一步的探索[3]。