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病例报告:年轻的晚期肺癌患者,如何用药应对罕见驱动基因突变?

临床医学

2022-09-22      

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肺癌患者携带罕见的EGFR罕见突变,临床数据有限,该如何用药呢?

EGFR基因融合突变发病率低,临床数据少

靶向治疗彻底改变了非小细胞肺癌(NSCLC)的传统治疗模式,尤其是表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的研究进展最为显著。目前的研究中,EGFR基因突变主要体现在18/19/20/21号外显子上,而其他类型的突变频率较低,如G719X、E709X、A763_Y764insFQEA等被称为“罕见突变”,仅占EGFR突变的10%。

EGFR融合突变更是非小细胞肺癌的罕见突变事件,EGFR-RAD51融合突变为其中一种。由于发病率低,EGFR-TKIs治疗该突变的临床数据更少。到目前为止,只有12例携带EGFR融合突变的患者接受EGFR-TKI治疗的病例报告被发表(数据如表1)。

所有患者接受第一代和第二代EGFR酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗,其中EGFR-RAD51占多数(N=7),其次是KIFB5-EGFR(N=2)、EGFR-PURB(N=1)、EGFR-SEPTIN14(N=1)和EGFR-IGR(N=1)。在治疗上,6名患者口服厄洛替尼,3名患者口服阿法替尼,2名患者口服伊可替尼,1名患者口服吉非替尼加西妥昔单抗。除一名病情稳定的患者外,所有患者均获得了部分缓解。除一名患者外,所有患者的临床获益持续到发表截止日期,治疗持续时间为2至36个月。

表1:接受 EGFR酪氨酸激酶抑制剂的EGFR融合患者的临床数据

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EGFR-RAD51融合突变患者的诊疗过程

一名EGFR-RAD51融合突变的广泛转移的非小细胞肺癌患者,在应用奥希替尼后全身和颅内病灶几乎获得了完全缓解,且从治疗开始已持续受益9个月,目前治疗仍在进行中。

病史:

患者是一名从不吸烟的30岁男性,有肥胖、高血压和口服安非他酮治疗重度抑郁症的病史。患者因“出现腰痛和右颈部淋巴结肿大2个月”就诊。

检查:

全身PET-CT的检查显示:骨骼的多个病灶中有FDG摄取,其中一些病灶含有软组织成分;腮腺、颈部、纵隔和腋窝淋巴结高达3厘米,大量双侧肺结节,最大直径为0.6厘米,可疑继发性病变,无明确的原发肿瘤(图1A)。

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图1治疗期间全身PET - CT图像

(A :基线影像 B :含铂化疗治疗两个周期的影像C :奥希替尼治疗两个月的影像D :奥希替尼治疗半年的影像)

此外,患者有轻度头痛,无其他方面的神经症状。头部MRI检查发现多处实质性脑损伤(至少40处)。(图2A)。

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图 2 .治疗期间头部MRI 影像

(A :基线影像 B :含铂化疗治疗两个周期的影像 C :奥希替尼治疗半年的影像)

病理:

淋巴结活检免疫组织化学检测:TTF-1(+)和Napsin A(+),提示为肺原发腺癌。

治疗:

患者应用培美曲塞(500 mg/m2)和卡铂(AUC 5)治疗,并对腰椎进行姑息性放疗,同时进行驱动检测。在第二周期治疗中,在没有发现基因突变和PD-L1染色阴性的情况下,加入了免疫治疗。经过两周期的治疗,肿瘤的体积略减小,依据RECIST标准,评定了病情稳定(如图1B),且中枢神经系统(CNS)无改善(颅内病情稳定,图2B)。

因此,治疗方案改为奥希替尼靶向治疗(80 mg/天)。

令人惊喜的是,在治疗两个月后,患者背部疼痛明显改善,颅内病灶也明显改善(图2C)。

药物的相关不良反应包括甲沟炎和痤疮样面部皮疹,这些不良反应可能与之前的免疫治疗有关。未发现肺炎或肝炎的不良反应。

经9个月的随访,患者的临床状况显著改善,至今仍在接受治疗。

基因检测:别忽视了驱动基因上的罕见突变

在此案例中,患者最初接受以铂为基础的化疗,虽然产生了初步的反应,但全身及颅内病灶未得到显著改善。后期应用了对颅内病灶更敏感的奥希替尼靶向治疗,实现了显著的获益。不仅展现了奥希替尼对EGFR-RAD51融合基因的活性,更是让这位患者避免了全脑放射治疗,优化了治疗模式。

该病例说明了基因检测灵敏度的重要。在常见突变为阴性的情况下,一些不太常见的罕见基因常常被忽略,而这些罕见突变可能就是治疗的“金钥匙”。尤其是对年轻无吸烟史的患者,驱动基因阳性率更是高达80%以上。

总而言之,除了常见突变,非小细胞肺癌仍存在许多罕见突变。因此我们需要更全面的探究肿瘤分析检测,为肺癌患者提供更为合理、有效的治疗。




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