10月24日，上海市医保局发布关于征求《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》意见的公告（以下简称《征求意见稿》），向社会征求意见，以促进上海市医保定点医疗机构、医保定点零售药店规范使用医保基金。

《征求意见稿》分八章，31条。要求医保基金监管信用管理应当遵循依法合规、公平公正、客观必要的原则，确保信息安全，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私，维护信息主体合法权益。按照“谁产生、谁负责”要求保证信用信息质量。

《征求意见稿》明确，市医疗保障局负责统筹全市医保基金监管信用管理工作，建立健全医保基金监管信用管理制度，指导、监督各区医疗保障局开展医保基金监管信用管理，评定定点医药机构信用评价等级，根据要求向国家医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。市医疗保障局监督检查所（以下简称“市医保局监督所”）承担定点医药机构医保基金监管信用管理的具体实施和医保基金监管信用信息平台的建设管理工作。市医疗保险事业管理中心按照职责做好医保基金监管信用管理相关工作。

信用评价  

《征求意见稿》表明，医保基金监管信用评价是从机构自律、履行协议、依法依规等方面对定点医药机构执行医保政策的结果和医保过程管理进行评价。市医疗保障局负责制定医保基金监管信用管理评价指标体系，分别设置一、二、三级信用评价指标及评分标准。

信用评价指标设定有效使用期限，根据指标类别不同，有效使用期限分为12个自然月、24个自然月、当年度和2个自然年度四类。有效使用期限为2个自然年度的信用评价指标，其当年度的指标扣分折半计入下一年度。

定点医药机构发生符合信用评价指标所列行为的，失信或增信信用信息经医疗保障部门认定之日起，在有效使用期限内该信用信息记录纳入信用等级评价范围，超过有效使用期限后，该信用信息记录不再纳入信用等级评价范围。

定点医药机构的医保基金监管信用评价周期为一个自然年度，在一个信用评价周期内，设定基准分，根据有效信用信息记录，按照信用评价指标的评分标准，定点医药机构的减分和加分分别累计计算，一个信用评价周期后恢复为基准分。

医保基金监管信用评价采用积分制，按照定点医药机构的信用积分排序,评价结果分为四级，依次为A级（优秀）、B级（良好）、C级（一般）、D级（较差）四个等级。

定点医药机构发生信用评价指标中规定的一票否决失信行为，当年度信用等级评为D级。

在一个信用评价周期内，根据实时采集到的定点医药机构信用信息记录，其信用积分实行动态显示，可依据定点医药机构的实时医保基金监管信用情况进行风险预警。

《征求意见稿》明确，对于对年度信用评价等级为A、B级的定点医药机构，可采取以下激励措施：

1.在医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

2.办理医保业务时可享受便利服务；

3.在日常监管中，降低日常监督检查频次，减少监督抽查频次；

4.履约考核时适当降低现场考查频次；

5.国家和本市规定可以采取的其他激励措施。

• 对年度信用评价等级为C级的定点医药机构，可采取以下约束措施：

1.在日常监管中，列为重点预警监管对象；

2.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.国家和本市规定可以采取的其他措施。

• 对年度信用评价等级为D级的定点医药机构，可采取以下约束措施：

1.在日常监管中，列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象；

2.在正常检查频次基础上增加监督检查次数；

3.进行责任约谈或者突击检查；

4.向卫生健康、市场监督管理等相关部门通报，并与相关部门对其开展信用联动管理；

5.在医疗保障部门官方网站上公示；

6.国家和本市规定可以采取的其他措施。

附：上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理评价指标

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