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新冠肺炎的挽救性治疗：实施俯卧位通气刻不容缓，居家治疗生命垂危可自救

疫情百态

2023-01-04 来源 : 中华内科杂志

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地坛医院蒋荣猛院长提醒：不管阳性还是已经转阴，只要有呼吸急促、憋气等呼吸困难症状，特别是70岁以上老人，每天要评估指氧饱和度，尤其是活动后，如果活动后低于93%，必须卧床休息，而且要趴过来（俯卧位），尽可能时间长，每天12小时以上。不能俯卧位的也可侧卧位。

建议至少准备3个枕头，胸前一个、头部一个、脚踝一个，大肚子的话，胯骨再垫一个。枕头别太硬，要不硌着不舒服，双肩胳膊放松，趴2小时再翻过来。

另外，有家庭制氧条件的要吸氧，活动后指氧饱和度低于93%的，不能脱开氧气去上厕所、刷牙洗脸，特别要防止摔倒。

如果充分俯卧位、吸氧后指氧饱和度仍然低于93%，务必要去急诊。切记！！！

对危重型COVID-19患者，俯卧位通气是一项非常重要的挽救性治疗措施。

俯卧位通气改善COVID-19呼吸功能的机制

COVID-19所致的ARDS，在给予有创机械通气治疗后，若氧合及高碳酸血症不能纠正，且存在低可复张的情况下，俯卧位通气无疑有可能是COVID-19所致的ARDS治疗的有效手段，其主要机制包括，改善低氧血症及高碳酸血症、复张塌陷肺组织及改善右心功能。

1. 改善低氧血症：俯卧位通气能改善ARDS肺不均一性分布，进而改善低氧血症，Guerin等对中重度ARDS患者俯卧位后使用超声评估肺重力依赖区肺泡复张情况，俯卧位通气后能明显减少肺塌陷进而改善氧合【13-14】，而氧合的改善往往并不是短时间内改善，我们对9项关于中重度ARDS俯卧位通气治疗随机对照临床研究的Meta分析发现，俯卧位通气至少在12h以上有助于改善患者的氧合及临床预后【15】。我们总结COVID-19治疗的经验发现，对重型和危重型COVID-19患者，俯卧位均能改善氧合，且对一些危重型COVID-19患者,由于肺可复张性差，12h的俯卧位往往不能充分肺复张，因此，12h～24h的俯卧位通气对此类患者有效。

2. 改善高碳酸血症：高碳酸血症往往发生于重度ARDS的病程中，其机制还是由于肺不均一性引起肺通气血流比失调，进而引起肺泡死腔增加。俯卧位通气后能改善肺通气不均一性，复张塌陷肺组织，减轻塌陷肺组织周围肺泡的过度膨胀，进而减少肺泡死腔通气，从而改善高碳酸血症【16-17】。

3. 改善肺可复张性：俯卧位通气能复张塌陷肺组织进而改善肺可复张性【18】。我们对12例COVID-19所致中重度ARDS患者实施俯卧位通气治疗发现，俯卧位通气24h后，8例患者肺顺应性和氧合仍能改善，且肺可复张性指标肺复张/膨胀指数能够明显改善，但俯卧位48h时，大部分患者肺顺应性和氧合不再改善，提示COVID-19所致的ARDS在密切评估下需要更长时间的俯卧位通气。

4.改善血流动力学：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。俯卧位通气时，通过下述两方面机制使肺血管阻力下降，(1)改善低氧血症、高碳酸血症及肺复张。(2)俯卧位会升高患者腹腔压力，进而引起体循环充盈压升高，从而增加肺血管内血容量；因此增加右心前负荷且降低右心后负荷，进而增加左心前负荷，当重症患者左心功能正常时，俯卧位能显著改善重度ARDS血流动力学【19】。

五、俯卧位通气的注意事项

俯卧位通气时，需关注皮肤黏膜的压力性损伤、颜面部的水肿、角膜的水肿，置入导管的压迫、扭曲、移位和脱出，注意着重加强患者的气道引流，防止气道阻塞。

总之，COVID-19的肺主要力学特征为低肺可复张性，俯卧位通气是治疗COVID-19的重要手段，能改善COVID-19的低氧血症、高碳酸血症、肺顺应性和肺可复张性，早期实施能遏制轻型向重型和危重型进展，并且改善重型和危重型患者的临床预后，因此，积极早期实施俯卧位通气刻不容缓。