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肩锁关节脱位的分型及治疗,值得收藏!

临床医学

2023-01-19      

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解剖及病因

01

解剖及功能

  • 肩锁关节的构成:

  1. 肩胛骨的肩峰关节面、锁骨肩峰端的关节面。

  2. 肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带。

  3. 斜方肌和三角肌的腱性部分。

  4. 关节滑膜、纤维关节囊、20%个体含有关节软骨盘结构(增加两关节面相互的适应性)。

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02

肩锁关节的活动

  • 微动关节,参与肩关节的联合运动。

  • 锁骨末端关节面在肩峰上的滑动、肩胛骨在锁骨上的旋转。

  • 外展、关节面相互靠拢、旋转。

  • 如仅切断肩锁韧带,则仅出现半脱位。

  • 如同时切断肩锁韧带和喙锁韧带,可出现全脱位。

03

肩锁关节脱位概述

  • Dislocation of acromioclavicular joint 为一种常见损伤,多发生于青壮年,约占肩部创伤脱位的12%。

  • 一般均具有明确的外伤史。最常见的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致,其次为手臂撑地造成的间接损伤所致。

  • 肩部受力后肩部向下方移位,而锁骨内侧端受第1肋抵触不能继续下移,应力集中在肩锁关节和喙锁韧带,造成该关节不同程度的损伤—撕裂伤、半脱位或脱位。

04

损伤机制

  • 直接暴力:侧位摔倒,上臂内收,患肩直接着地。多见,例如骑摩托车摔倒,踢足球摔倒等。

  • 损伤顺序:肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌和三角肌筋膜。可同时合并锁骨、喙突、肩峰的骨折。

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  • 间接暴力:上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。少见,牵拉或坠落伤。

诊断及分型

01

诊断

  • 仔细查体。

  • 正确的影像学检查。

  • 症状:肩部疼痛,患侧上肢上举或外展时疼痛加重。

  • 体征:肩锁关节局部压痛或出现畸形。肩峰外侧端隆起,向下推压出现反弹性的琴键征(piano sign)提示肩锁关节完全性脱位。部分患者出现斜方肌前缘肿胀和压痛。

02

X线检查-投照体位

  • 胸片

  1. 肩锁关节:中心线对准肩锁关节。

  2. 应力位:Bossart等研究表明检出率并不高,故不推荐常规使用。

  3. Zanca位:避免肩胛冈与肩锁关节重叠。

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图注:上肢下垂,摄两侧肩锁关节正位像,可显示移动情况。必要时,两手负重3-5kg,则可明确锁骨外侧端上方的突出程度。双侧可对比。

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图注:Zanca位

03

分型

  • Allman分类法1967,三型。

  • Rockwood分类法1984,六型:分型指导治疗,利于判断预后。

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I型

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图注:肩锁关节挫伤,并未形成肩锁间的脱位,喙锁韧带被牵拉,可能有部分韧带纤维断裂,但两组韧带的连续性仍保持,肩锁关节稳定。

Ⅱ型

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图注:肩锁韧带完全损伤,肩锁关节发生水平方向前后向的不稳定,由于喙锁韧带完整,肩锁关节垂直方向仍保持稳定。锁骨外端没有相对向上移位现象。有时喙锁韧带受到部分牵拉,可发生锁骨外端轻度上移表现。

Ⅲ型

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图注:肩锁韧带与喙锁韧带均遭受损伤,肩锁关节发生脱位。上肢及肩胛骨下垂,表现为锁骨外端翘起。三角肌和斜方肌在锁骨的附着处可有损伤。

Ⅳ型

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图注:肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌肉内,也称之为锁骨后脱位。是较少见的一种完全性脱位,原则上需手术复位与固定,手法复位难以成功也难以维持位置。

Ⅴ型

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图注:实际是更为严重的Ⅲ型损伤,锁骨外端翘起位于颈部的皮下。原因是锁骨外侧端往往插入斜方肌前缘,导致二分离骨端间的肌肉阻隔,是手术治疗的适应症,且往往需要修复斜方肌前缘。

Ⅵ型

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图注:肩锁关节完全脱位,锁骨外侧端移至喙尖下方,喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱的后方。是最为少见的一种类型,此型脱位可能伴有臂丛或腋动脉血管的损伤,应引起重视,也是手术治疗的指证。

04

临床表现及损伤分型

肩部有打击或跌倒受伤史,肩锁关节处疼痛、肿胀肩关节活动疼痛加重,局部压痛明显。

  • Ⅰ型没有肩锁关节移位,局部有压痛,肩锁韧带伸展位,小裂口,喙锁韧带无损伤。

  • Ⅱ型肩锁关节半脱位,局部剧痛,肩锁韧带和关节囊断裂,喙锁韧带保持完整。

  • Ⅲ型肩锁关节完全脱位,肩锁韧带、喙锁韧带同时断裂。肩锁关节及喙锁韧带部位强烈的疼痛,肩胛骨和上肢骨向下方移位,锁骨外侧端上的皮肤像帐篷样突出。

05

X线诊断

  • 肩锁关节间隙。

  • 肩锁关节线(一连续的轻弧线关系),在肩正位和胸片正位上均为连续轻弧线,不受体位和投照角度的影响。

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图注:正常

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图注:半脱位

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图注:半脱位

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图注:锁骨中段骨折合并肩锁关节半脱位

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图注:锁骨远端骨折合并肩锁关节半脱位

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图注:完全脱位

治疗策略

01

非手术治疗

  • Ⅰ型:冰敷、固定、消肿止痛对症处理。伤后48-72小时冰敷消肿,支具或吊带固定5-7天,对症服用NSAIDs。只要症状减轻即可尽早行轻柔功能锻炼,防止关节僵硬。

  • Ⅱ型:治疗原则同Ⅰ型,只是治疗时间略微延长。支具固定1-2周。部分患者存在轻微畸形影像美观。或伤后出现肩锁关节退行性改变,若症状不减则需行关节镜下修复或开放行锁骨远端切除术。

  • Ⅲ型:有争议,仍推荐保守治疗,原则同上。对上肢活动范围及应力长期高于常人的投掷运动员来说,推荐手术治疗。

02

手术治疗

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤首选手术治疗。肩锁间固定、喙锁间固定、韧带修复或重建。

1.  肩锁关节穿针固定术

克氏针交叉固定肩锁关节,维持位置,同时缝合修复喙锁韧带和肩锁韧带,并修复斜方肌和三角肌支点的损伤。现已很少使用,原因:固定不稳、内植物失效(克氏针断裂等)、克氏针穿过肩锁关节造成肩关节额外损伤。

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⒉ 锁骨钩钢板螺钉内固定术

  • 适用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折。

  • 术后患肢颈腕吊带悬吊保护。

  • 6周内进行肩关节主动辅助性功能练习,6周后进行肩关节主动活动。

  • 缺点是锁骨钩有诱发肩峰下撞击的风险,一般需术后6个月以内取出。

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3. Bosworth法

  • 喙锁间加压螺钉内固定和喙锁韧带缝合术。

  • 有因加压螺钉松动滑出,肩锁关节脱位复发的报道。

  • 对老年人存在喙突骨质疏松者慎用。

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⒋ Neviaser法

  • 利用韧带移位修复方法重建肩锁间结构,恢复喙锁间稳定性。

  • Neviaser于1952年报道。

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  ⒌ Weaver法

  • 将喙肩韧带肩峰端切断、游离后移位到锁骨上,重建喙锁韧带。

  • 操作简单,不需内固定。

  • Weaver于1972年报道。

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⒍ 个体化治疗

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