张祎捷

主任医师、教授、硕士研究生导师

河南大学淮河医院院长
河南省脓毒症研究国际联合实验室主任
中国医师协会河南呼吸医师分会分会副会长
中华医学会河南呼吸病学分会常务委员
开封市医学会呼吸专业委员会主任委员
中华医学会开封市内科学分会副主任委员

               

陈卓昌

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

河南省人民医院呼吸哮喘专科主任
中国中西医结合呼吸病分会常务委员
河南省中西医结合学会呼吸病分会主任委员
河南省医学会呼吸病分会副主任委员哮喘学组组长
中国哮喘联盟河南省负责人
河南省健康促进会副主任委员
《中华哮喘杂志》电子版编委

《中国临床医生杂志》编委

曾获河南省青年“五四奖章”
河南呼吸与危重症学会间质性肺疾病分会副主任委员
中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术委员
河南省药品评审专家

张祎捷教授：今年新版的《药品管理法》对假劣药的范围进行了修订。在《药品管理法》第98条规定当中没有把未经批准进口的药品列为假药，对那些已经在国外获批上市，但是没有批准进口在国内上市的药品，不再视为假药。这些变化是在呼应社会的关切。相信很多人都看过《我不是药神》这个电影，引起了很大的社会反响。《药品管理法》的修订便是回应了社会公众对假药问题的关切。但是我个人认为，从境外进口的药品在国内使用，必须要经过正规的批准程序，获得了国家批准文号之后，才可以在临床和市场上正式流通使用，这依然是《药品管理法》所做出的规定，这是大原则。没有经过国家批准的药品，虽说在国外已经合法上市，但也不能够进口到我们国内在市场上正常流通。如果老百姓从一些特殊的渠道，拿到了在境外合法上市的一些药品，或者医生在患者知情的情况下给患者使用，可以在一定程度上减轻或者免予处罚。但是从另一个角度而言，我个人认为作为医疗机构的从业人员，无论是医生，还是护理人员，依然要依法执业，即对于没有获得我们国家批号的药品，在日常工作中依然不能常规给患者推荐使用。

张祎捷教授：17种抗肿瘤新药纳入国家医疗保险政策的落实，体现了国家医疗保障局与时俱进、务实的工作作风，这项政策及时地解决了老百姓所关注的医疗问题。国家谈判品种纳入医保，首先在纳入医保谈判的过程当中，药品价格就有了一定程度的降低，而进入医保之后，患者的治疗费用又能报销，确实解决了肿瘤患者面对众多新的抗肿瘤药物却因为经济原因只能是望药兴叹的局面。在未纳入医保之前，这些昂贵抗肿瘤药物不在报销目录，很多患者无力负担。进入医保之后，对于很多患者来说在传统治疗药物的基础上又多了一种选择。而这17种抗肿瘤新药，对于医生来说也是增添了一些强有力的治疗武器。当前新的抗肿瘤化疗药物和靶向治疗药物更新和发展迅速。虽然进入医保谈判过程中，药物价格得到了一定程度的下降，但总体而言抗肿瘤药物的价格还是相对昂贵，同时给医保支付也带来了一定的负担。所以，无论是作为医院管理者，还是作为临床医生，都在开始推行肿瘤药物分级管理，即对于任何一个患者，在对其制定治疗方案时，尽可能通过院内的多学科团队会诊（MDT）的形式来规范临床抗肿瘤药物的合理使用，而不能因为这个药物进入医保，就不考虑患者的病情，不考虑肿瘤的分级，直接给患者使用非常高档的药物。作为医疗卫生人员，我们有责任也有义务让国家的医保资金得到更加合理的使用，让国家医保政策真正惠及患者。

陈卓昌教授

陈卓昌教授：对于靶向治疗现在可供选择的TKI药物有一代、二代及三代的奥希替尼，目前这三种TKI药物都进入了医保。前期一代和二代的TKI药物已经作为晚期非小细胞肺癌的一线推荐用药，目前奥希替尼在我国也被推荐作为一线治疗，因此在晚期非小细胞肺癌的治疗中，所有的一代、二代和三代TKI药物都进入了患者临床治疗当中，让更多的肺癌患者从中获益。

陈卓昌教授：既往一代和二代的TKI药物是晚期非小细胞肺癌一线治疗的推荐用药，但在临床中发现随着治疗时间的延长，一代和二代药物进入了一个瓶颈期，即PFS和OS到1年左右，平均约11个月就出现耐药情况，也就是患者出现了PD。PD有3种不同的情况，局部进展、缓慢进展和快速进展，尤其是快速进展会使得患者病情快速恶化。在此种情况下，对于耐药的PD患者进一步研究发现，患者出现了T790M突变。对于这些T790M出现突变阳性的患者，再使用三代的TKI药物治疗时发现，患者的PFS以及OS都有了明显延长，也就是这一部分患者有很大的获益。现在，三代的TKI均作为一线治疗，如何评价其疗效？FLAURA研究应运而生，通过三代的TKI药物和一代的TKI药物进行比较，发现三代药物明显延长PFS以及OS，与标准化疗相比，延长的时间更多。所以把将奥希替尼作为一线的推荐治疗，可能会让患者获益更大。

陈卓昌教授：对T790M阳性的患者，现在最有效的药物就是三代的TKI奥希替尼。在各种大型临床研究中，包括临床的这些患者，奥希替尼均为不二之选，换言之，就目前来说是唯一的选择，或者是最好的一个选择。

陈卓昌教授：在传统观念中，我们应该是先用一代TKI药物治疗， 或者是二代的TKI药物治疗，在一代和二代TKI药物治疗出现PD的时候，才考虑做基因检测，对于存在T790M突变阳性的患者才会选择三代的TKI药物。传统治疗没有把三代的TKI药物作为一线的治疗，而是作为二线的治疗，而现在把三代TKI直接作为一线的治疗，会使患者获益更大也使得我们传统的治疗思维和策略得到了改变。同时，我们也需要进一步在临床中观察直接使用三代药物和序贯使用一、二、三代药物的疗效差异，选择最适合的治理方式。