刘安文

主任医师、教授、博士生导师

南昌大学附属第二医院肿瘤科科主任
江西省研究型医院学会肿瘤学分会主任委员
江西省医学会第五届肿瘤学分会委员会副主委
江西省抗癌协会放疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会放疗专业委员会全国委员
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会第三届委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组全国委员
吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会全国消化道肿瘤专家委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会学组执行委员会委员

刘安文教授：脑转移在晚期肺癌中非常常见，约10%左右的患者在初诊时已经出现脑转移，而EGFR突变阳性患者更容易发生脑转移，既往研究结果显示这部分患者脑转移的发生率接近40%。血脑屏障的存在是限制脑转移患者药物治疗疗效的重要原因之一，而动物模型研究显示第三代EGFR-TKI奥希替尼在脑脊液中的浓度明显要高于第一代和第二代EGFR-TKI。FLAURA研究亚组分析结果显示，对于有脑转移的患者，第三代和第一代TKI所带来的无进展生存期（PFS）分别为15.2个月和9.6个月，第三代TKI奥希替尼可以降低52％颅内进展风险。

另外一个需要值得注意的是脑膜转移，EGFR突变阳性患者脑膜转移的发生率相对较高，可以达到9.4%。众所周知，脑膜转移是一个世界性难题，在既往靶向治疗开展之前，脑膜转移患者的总生存期不足三个月。奥希替尼对EGFR突变阳性晚期NSCLC伴脑转移甚至脑膜转移的患者具有独特的治疗优势，2019年欧洲肺癌大会（ELCC）会议报道了AURA系列研究中奥希替尼80mg qd对脑膜转移活性的分析结果，该分析共纳入22例脑膜转移晚期NSCLC患者，结果显示脑膜转移患者的客观缓解率（ORR）达到55%，中位PFS达到11.1个月，中位OS达到18.8个月。基于上述因素，对于EGFR突变阳性晚期NSCLC伴脑转移患者，优选奥希替尼治疗。

刘安文教授：目前EGFR突变阳性晚期NSCLC患者有众多治疗选择，包括第一代、第二代、第三代EGFR-TKI或者第一代EGFR-TKI联合化疗和抗血管生成治疗。在临床实践中，医生不首先推荐联合治疗方案的主要原因在于，这部分患者的生存时间相对较长，医生会更多关注患者的生活质量，而联合治疗虽然疗效优于EGFR-TKI单药治疗，但联合治疗也会带来更多的毒副反应。

对于EGFR突变阳性晚期NSCLC患者，首选第一代还是第三代TKI治疗是目前临床医生面临的重要问题。FLAURA研究显示，对于初治EGFR突变阳性NSCLC患者，第三代TKI奥希替尼疗效明显优于第一代EGFR-TKI，两组患者中位PFS分别为18.9和10.2个月。目前序贯或首选第三代TKI对患者总生存期（OS）的具体数据将于9月ESMO公布，目前已经显示了良好的趋势。

刘安文教授：首先，对于有脑转移、初始治疗合并有T790M突变、对生活质量要求比较高的患者，会优先推荐奥希替尼一线治疗。抛开经济因素，从理论上讲，优选第三代TKI一线治疗具有重要意义，因为在真实世界中，会接受后续二线治疗的患者不到一半。在FLAURA研究中，一线接受第一代TK治疗的患者在耐药后允许交叉到第三代TKI治疗，在这种情况下，也只有25%的患者有机会接受第三代TKI治疗。具体原因可能有以下几种情况：第一，患者没有继续治疗的意愿。在一线治疗失败以后，一些患者自身没有信心再接受后续治疗；第二，患者在一线治疗耐药以后病情进展特别快，身体状况不允许接受后续治疗；第三，第一代TKI耐药以后需要做基因检测，在存在T790M突变的情况下才会选择第三代TKI治疗，而各个医院或检测机构的检测水平不均衡，并且存在标本难以采集等情况，限制了患者接受后续二线治疗。因此，对于没有经济负担以及对生活质量要求比较高的患者，均优选奥希替尼一线治疗。