病例 66

1）患者男，60岁，吸烟40包年。

2）2018年10月因“声音嘶哑”至我院肺二科就诊，于2018-10-13行CT，提示：左上肺动脉旁低密度肿块伴坏死，大小约3.0*2.9cm，邻近肺动脉主干及左肺动脉受压，考虑肿大淋巴结，纵隔型肺癌与转移鉴别。2018-10-16行PET-CT：左上肺近左肺动脉旁肿物，大小约4.3*3.7cm，SUVmax=12.3，考虑恶性肿瘤。

3）2012年诊断为慢性粒细胞白血病，予以格列卫治疗至今，控制良好。父亲患肝癌，妹妹患肺癌。

4）于2018-10-23全麻下行VATS左侧胸腔内淋巴结活检术，术程顺利。术中可见肿瘤与血管，纵隔胸膜关系密切，行肺门淋巴结活检。

术后病理示：（上肺门LN）鳞状细胞癌，EGFR(-) ALK（-） PDL1 70%

诊断左上肺鳞癌CT4N1M0 IIIB期，PDL1 70%

5）2018-11-21开始

胸部放疗：IMRT 60Gy/30F。

同步化疗：紫杉醇 45mg/m2 +卡铂 AUC 2/w*4周期

治疗中性粒细胞降低2度，白细胞降低3度，贫血3度。

6）放疗结束后1月（2019-1-30），对比2018-11-9CT：

左上肺中央型肺癌较前缩小，左侧肺门和纵隔淋巴结转移灶较前缩小；左侧少量胸腔积液较前明显吸收减少，左下肺局部膨胀不全基本复张。

右侧肾上腺结节，不除外转移，同前。

左侧第七后肋高密度，不除外转移，同前。

7）患者因白血病未能入住放化疗后免疫治疗研究，基于Pacific研究证据，患者自行去香港行免疫治疗

放化疗结束后1月余：

2019-2-9日自觉腰痛，NRS<3分，未告知家人

2019-2-12日香港行第一周期Durvalumab 治疗，腰部疼痛进行性加重

2019-2-26继续行第二周期Durvalumab 治疗，腰部疼痛进行性加重

2019-3-5 ECT提示骨转移，唑来膦酸治疗

2019-3-12因III度贫血输血

2019-3-20行PET检查提示(左肺门病灶缩小SD，多发新发转移（骨，肱三头肌，腰大肌，肩胛下肌，胃大弯等）

2019-3-22深圳医院行 Keytruda 1周期

1）60岁重度吸烟男性，左上肺鳞癌CT4N1M0 IIIB期，PDL1 70%。

2）肺癌家族史，合并6年血液病史，未中断格列卫治疗。

3）接受放化疗+免疫治疗，PFS=3月，免疫治疗无效，换药仍无效。

4）全身多发转移，且存在于心包膜，心室壁，肌肉群，骨，胃。

5）目前诉疼痛，PS=2分。

① 免疫治疗评价，是否归为超进展？

② 免疫治疗快速进展后，换免疫单药是否合理？

③ 下一步治疗？

组内及科室意见    

如病理未找到癌细胞，纵隔镜检查？

如找到癌细胞，同期放化疗？