陈文明

教授

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任
首都医科大学血液病学系主任
北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任
国际骨髓瘤工作组顾问及中国多发性骨髓瘤工作组专家
                     

陈文明教授：根据年龄，多发性骨髓瘤分为两部分人群：一部分是适合移植的患者，另一部分是不适合移植的患者。适合移植患者的治疗包括诱导治疗、造血干细胞移植、巩固治疗和维持治疗，不适合移植的患者在诱导缓解后也需要进行维持治疗，因此维持治疗是多发性骨髓瘤整个治疗中非常重要的组成部分。在中国，目前有几种维持治疗方法：干扰素、沙利度胺、来那度胺、硼替佐米和伊沙佐米等。

实际上，国内有些患者经济条件较好，有些患者经济条件较差。对于经济条件好的患者，可以选择新的药物如来那度胺、硼替佐米或伊沙佐米进行维持治疗；而对于经济条件比较差的患者，可选择沙利度胺进行维持治疗，但有部分患者应用沙利度胺时可能因某些不良反应无法持续应用；另外，还有患者应用干扰素进行维持治疗，各个层次的患者也都能用到，疗效也较为理想，能够延长患者的缓解时间，但对总生存的价值可能不够显著。相对干扰素而言，沙利度胺的副作用明显较小，并且更能延长患者的缓解时间，尽管干扰素也在国家医保范围之内，但其优势没有沙利度胺明显，所以现在基本上用沙利度胺代替干扰素来进行维持治疗。近几年，随着硼替佐米、来那度胺或者伊沙佐米进入国家医保，多发性骨髓瘤患者自费的比例逐渐降低，因此有越来越多的患者可以使用这些新药进行维持治疗。

陈文明教授：多发性骨髓瘤是一种慢性病，目前仍不能治愈，治疗目标是首先提高患者生活质量，其次是延长患者寿命。为了提高患者生活质量，患者获得持续缓解是最基本的，无需频繁去医院进行化疗，因为化疗具有一定的风险和痛苦。而通过口服药物进行小剂量长疗程的治疗，患者即可保持持续缓解的状态且不复发，生活质量也随之提高，在此基础上，如果能尽可能地延长患者寿命，达到整个治疗目标，这也是维持治疗的意义所在。

正如前文所述，目前的维持治疗药物有干扰素、沙利度胺、来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米等，并且已被证实能够延长患者的缓解时间，但大多数尚不能延长患者寿命。来那度胺维持治疗总体上能够延长患者的总生存，但对于高危细胞遗传学异常的患者，这种生存获益有限。硼替佐米或伊沙佐米能够改善高危细胞遗传学异常患者的不良预后，但单独应用蛋白酶体抑制剂可能无法达到疗效，需要与免疫调节剂如来那度胺联合应用。总之，临床医生需要根据患者的具体情况选择最合适的药物进行治疗。

陈文明教授：在中国，有些多发性骨髓瘤患者的经济条件比较好，有些患者经济条件较差；有些患者伴高危细胞遗传学异常，复发速度较快；有些患者是标危，不伴恶性的细胞遗传学异常。目前强调的个体化治疗，也就是根据疾病本身的恶性程度和经济状态选择最合适的治疗方案。比如，对于不伴高危细胞遗传学异常且经济条件较差的患者，可选择沙利度胺进行治疗，并且也能让患者获得持续缓解；对于经济条件较好且希望得到更成熟的治疗的患者，可选择沙利度胺联合硼替佐米、来那度胺联合硼替佐米或伊沙佐米，能够更进一步地改善患者预后。另外，对于现在经常讨论的微小残留病变（MRD）而言，这些新药联合如硼替佐米或伊沙佐米联合来那度胺或联合未来的泊马度胺是否能进一步减少微小残留病变，让患者得到真正的缓解，总生存得以延长，这也是很有意义的。总之，针对治疗方案的选择，首先要考虑患者的经济状况，量力而行，如果经济条件允许，当然要选择更好、更现代的治疗，特别是伴高危细胞遗传学异常的患者。

未来即将上市的CD38单克隆抗体用于维持治疗的疗效目前正处于研究之中。有学者讲到，CD38单克隆抗体的治疗不需要考虑细胞遗传学异常，也就是不管患者细胞遗传学异常是标危还是高危，CD38单克隆抗体都能清除肿瘤细胞，用于维持治疗可以更好地改善患者的长期生存，可能优于当前现有的维持治疗方案，但有待在临床研究中进一步验证。