应建明

博士

主任医师，博士生导师
中国医学科学院肿瘤医院病理科副主任
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员/青委会主任委员
中华医学会病理学分会分子病理学组秘书长
中国研究型医院学会病理学委员会副主任委员/青委会主任委员
中国研究型医院学会超微与分子病理副主任委员/分子技术组组长
北京医学会病理学分会青委会副主任委员
                   

目前大家比较熟悉的免疫治疗预测标志物包括PD-L1表达和肿瘤突变负荷（TMB）。从肿瘤免疫机理来说，肿瘤免疫来源于肿瘤细胞突变产生的新抗原，人体免疫细胞对新抗原产生抗体并产生杀伤作用，也就是说肿瘤基因的突变是肿瘤免疫的前提，一个肿瘤细胞所产生的突变越多，它的免疫原性越强，在免疫治疗中获益的可能性越大。而PD-L1的表达和TMB自身没有直接关系，一个是人体免疫对肿瘤抑制的一个通路，一个是产生肿瘤免疫的源头。

TMB最早的标准检测手段是全外显子检测（WES）。后来采用的是大panel的靶向测序，即通过检测300～400个基因组并以每兆碱基的突变数来定义TMB。但panel测序存在基因选择及阈值的确定问题，最标准的方式应该是根据免疫治疗的疗效来进行定义。

除了PD-L1表达和TMB，另一个非常重要的标志物是微卫星不稳定（MSI），即DNA错配修复蛋白的缺失导致的基因组不稳定。错配修复功能的蛋白缺失以后，突变会在肿瘤细胞内积累，因此高度不稳定（MSI-H）的肿瘤，TMB几乎都是高的，这两者是相关性的。然而高TMB的患者不一定是MSI-H的。

MSI的检测是标准化的，免疫组化有4个错配修复蛋白表达， PCR可以直接进行5个微卫星位点的检测。

事实上，临床实践中三个标志物相互独立，并不矛盾。例如在肺癌，MSI-H的病例非常少见，临床主要检测PD-L1和TMB表达，而这两个群体基本上不重叠。考虑到PD-L1表达检测简单便捷，而TMB相对复杂价格较贵，可以采取先测PD-L1再测TMB的策略。而在结直肠癌，临床主要检测MSI，而不是PD-L1和TMB。

在使用抗PD-1抑制剂前检测肿瘤细胞的PD-L1，其实并不矛盾。因为PD-1和PD-L1是受体与配合的关系，他们是一条通路上的两个分子，检测PD-L1的表达水平可以间接的反应PD-1水平。在检测预测标志物时，通常是检测表达在肿瘤细胞上的PD-L1，而不是免疫细胞上的PD-1。

另外一个困扰临床的问题是检测PD-L1检测的抗体一致性问题。目前抗体包括22C3，28-8和SP263和SP142，从国内外临床的比较数据来看，22C3、28-8和SP263的一致性比较高，而SP142相对于其他几个抗体的一致率偏低。目前从抗体的可及性以及合规性来说，只有22C3批准作为帕博利珠单抗治疗肺癌的伴随诊断试剂，而其他抗体仅作为补充试剂被批准。

目前对于PD-L1的检测还没有金标准，检测的质量控制非常重要。国内病理界也在积极的开展PD-L1质量控制的工作，从国家层面、行业层面上规范检测流程、统一结果判读，希望临床和病理的共同努力，使得PD-L1表达的检测能够更准确的筛选出对免疫治疗有效的患者。关于TMB的质控，也是一个非常大的难点，因为各个公司所采取的panel的数量以及阈值标准不同，还需要更多的前瞻性临床研究进一步证实。