傅佩芬

教授

主任医师，外科学博士
浙江大学附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
浙江省中西医学会乳腺病专业委员会副主任委员

傅佩芬教授：总体来说，全世界范围内，乳腺癌的发病率都居高不下。最新的流行病学调查显示：乳腺癌是女性排名第一的肿瘤，无论在西方国家还是在我国都是如此。这就说明这一趋势下的人群基数非常大；其次，乳腺癌治疗近年来发展迅速，有一部分患者在经过了规范化治疗以后，经过一段时间的存活，难免会有进入到晚期的复发转移阶段。当然，还有相当一部分在疾病刚刚发现时就已经有远处的病灶，即初治晚期患者。这部分晚期乳腺癌群体由于数量越来越大，逐渐引起了我们所有乳腺工作者的关注，成为我们的工作重点之一。

乳腺癌目前分为四个亚型，每个亚型的治疗各不相同，预后也有差异，一些三阴性乳腺癌复发以后只能采用化疗，最近研究发现部分患者可以使用奥拉帕利，但总体来说，这部分患者预后比较差。而对于ER阳性的患者，由于疾病本身的特质：第一，复发的时间距离癌症诊断比较长，有些在5年甚至十几年才出现复发。第二，即使复发也相对进展缓慢，不会在全身呈爆发式的增长。第三，目前在内分泌药物的研发上有诸多突破性进展，从70年代的三苯氧胺开始，到90年代的芳香化酶抑制剂，以及近年来的氟维司群，和目前在研的CDK4/6抑制剂，拥有一套组合拳，患者可以一步步得到相对有效的治疗。这些病人和三阴性患者不太一样，即使是复发转移，在一个非常合理的用药方案支持下，同样可以获得比较长期的生存。

内分泌治疗对于ER阳性的乳腺癌确实非常重要，因为病人能够进行长期治疗且副作用相对较少，患者可以维持相对较好的生活质量。 

傅佩芬教授：对于晚期患者的一线内分泌治疗药物，我们翻看18年第一版的NCCN指南，仍然首先从单药开始推荐，包括常见的芳香化酶抑制剂，雌激素受体下调剂氟维司群，同样包括雌激素受体选择性抑制剂三苯氧胺。除了这些单药以外，我们也看到了和靶向治疗联合的用药推荐。国内目前因为CDK4/6抑制剂没有上市，所以中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）的指南，以及CSCO乳腺癌指南从实用性或可及性的角度作出了推荐：对于晚期一线内分泌治疗的用药，根据之前是否接受过内分泌治疗来推荐。如果之前没有接受过任何内分泌治疗，或既往接受过三苯氧胺，则推荐氟维司群或芳香化酶抑制剂。如果之前接受过芳香化酶抑制剂治疗，则推荐氟维司群，部分人群也可考虑三苯氧胺。

傅佩芬教授：内分泌单药治疗可以选择氟维司群，当然同样可以选择既往用过的治疗，包括芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。但这个时候我不太考虑靶向联合治疗，因为靶向联合治疗最主要的目的是对于一些可能已经产生耐药的，对单药效果比较差的患者发挥逆转耐药的作用。既然我能确定她对内分泌治疗敏感，又何必再杀鸡用牛刀呢？ 

傅佩芬教授：在辅助AI治疗过程中，或者是一年内复发的病人，我们称为继发性耐药的病人。继发性耐药的病人，如果对ESR1基因进行突变检测，会发现这部分病人的突变比例明显的升高。对这部分病人，如果继续用AI，显然不应答的可能性高，那么我们可以选择氟维司群，因为它是具有不同作用机制的一类药物。同样，已经有确实的临床研究也证实，对于AI耐药的病人氟维司群确实可以达到相对较好的疗效，所以单药选择氟维司群是其中的一个考量。当然，对于那些在AI辅助治疗阶段出现转移，转移负荷相对较重，而本身体质较好，经济能力强的患者来说，也可以考虑选择内分泌联合，比如CDK4/6抑制剂联合内分泌药物。